趙寶紅，教授、主任醫師、博士研究生導師。現任中國醫科大學口腔醫學院口腔種植學教研室主任、附屬口腔醫院種植中心主任。兼任中華口腔醫學會口腔種植專業委員會常務委員、中國醫師協會口腔醫師分會口腔種植工作委員會委員、白求恩精神研究會口腔醫學分會理事、遼寧省口腔醫學會口腔種植專業委員會主任委員。主要研究方向為種植臨床技術、種植體表面改性、種植體結構優化及生物力學研究。主持國家自然科學基金1項、省級基金課題4項、沈陽市科技計劃項目1項。作為課題負責人，參與中國科學院-威高研究發展計劃攻關項目1項。作為第一作者及通信作者發表學術論文140余篇，其中SCI收錄30余篇。參編專著3部。曾獲遼寧省科技進步三等獎2項、遼寧醫學科技三等獎2項。獲發明專利及實用新型專利10項。

作者姓名：田思睿，趙寶紅

基金項目：國家自然科學基金（82071151）；遼寧省自然科學基金（20170541059）

作者單位：中國醫科大學口腔醫學院口腔種植學教研室，遼寧省口腔醫學研究所口腔種植研究室，遼寧省口腔疾病重點實驗室，遼寧省口腔疾病轉化醫學研究中心，遼寧  沈陽  110002

通信作者：趙寶紅，電子信箱：bhzhao@cmu.edu.cn

摘要：前牙美學區牙齒缺失往往會影響患者的發音、咀嚼及美觀，甚至會導致患者產生負面的心理情緒。近年來隨著種植技術的發展，種植醫生在保證種植修復高成功率的同時，更加注重如何采取快速、微創的治療方法，盡早恢復缺牙區的功能與美觀。尤其在前牙美學區，軟硬組織輪廓的恢復是影響美學效果的關鍵因素，種植時機的選擇對能否獲得良好的軟硬組織輪廓至關重要。國內外學者針對種植體植入時機報道了多項研究結果，但觀點不一，文章就前牙美學區種植時機的選擇做一闡述。

關鍵詞：前牙美學區；種植時機；牙槽嵴保存術；即刻種植；早期種植；延期種植

        隨著種植技術的發展，患者不僅滿足于咬合功能的恢復，尤其在前牙美學區，如何獲得長期穩定的美學效果和患者對短時間內完成種植治療的需求成為前牙美學區治療的研究熱點。前牙缺失后，缺牙區周圍束狀骨易發生吸收，牙齦形態凹陷，從而使種植治療復雜化，種植手術后的美學并發癥可能因齦乳頭缺損、黏膜變色、輪廓塌陷、牙齦退縮等影響患者的滿意度。由于手術方案和種植時機的選擇不同，實現令人滿意的軟硬組織美學仍然是一個具有挑戰性和不可預測的難題。本文就前牙美學區拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術及種植時機的選擇進行分析和探討，為臨床治療計劃的制定提供參考。

1、美學區拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存術

1. 1    美學區拔牙后牙槽骨的改建    拔牙會引發一系列后續反應，包括局部炎癥反應和牙周組織的不可逆性結構變化。有研究表明，拔牙后牙槽骨開始改建，主要發生在拔牙后的前3個月，會導致牙槽骨頰舌向骨寬度減少50%［1］。Tan等［2］的系統綜述評估了拔牙后牙槽骨的尺寸變化，發現拔牙后6個月內水平向骨吸收平均為（3.79 ± 0.23）mm，垂直向骨吸收為（1.24 ± 0.11）mm；拔牙6個月后，骨寬度減少29% ~ 63%，骨高度減少11% ~ 22%。有研究表明，在上頜前牙拔除8周后，由于拔牙窩頰側骨壁吸收，觀察到唇頰側骨寬度減少，且位于上頜前牙區和具有薄齦生物型部位的牙槽骨吸收較多［3］。Wang等［4］發現，80%的前牙和40%的前磨牙頰側骨壁較薄（<1 mm），30%部位的骨壁厚度小于0.5 mm。有文獻報道，前牙薄骨壁型（<1 mm）通常表現出漸進性骨吸收模式，牙槽骨存在大量垂直向骨缺損；而厚骨壁型（>1 mm）僅表現出少量的骨吸收［5］。因此，前牙區的骨壁厚度對牙槽骨的穩定至關重要。

   
   

        由于拔牙后牙槽嵴的整體變化可能會影響種植體植入的最佳位置，為了恢復前牙美學區功能和美觀，需要采取適當措施，盡可能保留原始牙槽骨的三維空間，減少拔牙后的不利影響。

1. 2    牙槽嵴保存術    牙槽嵴保存術是指在拔牙后立即在拔牙窩內填充移植材料，將屏障膜放置在移植材料表面，以達到減緩牙槽嵴吸收的目的。牙槽嵴保存術不能阻止拔牙后牙槽骨的生理性吸收，但可以限制這些吸收的發生程度，有利于實現以修復為導向的種植修復［6］。牙槽嵴保存術主要包括3個基本目標［7］：①維持現有軟硬組織輪廓；②保持穩定的牙槽嵴，最大程度提高功能和美學效果；③簡化牙槽嵴保存術后的治療程序。

        第十五屆歐洲牙周病學研討會上更新了牙槽嵴保存術干預的效果，與拔牙窩自然愈合相比，牙槽嵴保存術可防止水平骨吸收1.5 ~ 2.4 mm、頰側中部垂直骨吸收1.0 ~ 2.5 mm和舌側中部垂直骨吸收0.8 ~ 1.5 mm［8］。Araújo等［9］的動物實驗研究表明，在拔牙同期行牙槽嵴保存術后，一些移植顆粒最初被多核細胞包圍，主要是破骨細胞，有助于移植材料的吸收，而其他顆粒則被編織骨包圍。生物材料的存在未能抑制拔牙后牙槽骨的改建和重塑過程，但可以補償牙槽嵴的吸收。

        第十五屆歐洲牙周病學研討會上總結了牙槽嵴保存術的適應證：①拔牙部位位于美學區，擬進行種植義齒修復或天然牙固定橋修復的橋體部分；②拔牙前預計會出現牙槽骨吸收，影響種植體的正常植入，如頰側骨壁較薄或缺失、拔牙后垂直骨高度不足導致種植體接近上頜竇或神經結構；③需延期植入種植體，如患者年齡較小［8］。2018年Jung等［10］根據美學區拔牙后2個月內是否植入種植體制定了決策樹（圖1），提出若在拔牙后2個月內植入種植體，通常不需要行牙槽嵴保存術。2022年Steigmann等［11］將拔牙窩的解剖類型（socket type，ST）根據頰側骨壁特征（包括高度、厚度和存在開窗或開裂的情況）分為3類，并根據分類情況建立了與之相對應的治療方案決策樹（圖2）。

原創 田思睿，趙寶紅 中國實用口腔科雜志