作者：北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部 張紅梅醫(yī)師
主訴、病史
患兒，女，6歲1個(gè)月
主訴：坐下后牙頰側(cè)牙床鼓膿包2周
現(xiàn)病史：左下后牙頰側(cè)牙床鼓膿包2周，左側(cè)進(jìn)食疼痛，來診求治。患兒從3歲開始刷牙，父母幾乎不幫助刷牙。從沒用過牙線，愛吃甜食，偶爾睡前吃甜食。雙側(cè)下后牙1年前在我院兒科行根管治療。
既往史：84、85、75在1年前我院兒童口腔科行根管治療史。
家族史：否認(rèn)特殊。
查體、輔查
臨床檢查： 75OL齲洞, 舌側(cè)牙體完全劈裂斷端齊齦，探及大量軟化腐質(zhì)。頰側(cè)牙齦紅腫見瘺管，擠壓大量溢膿。叩（±），不松動(dòng)。X線：75根管空虛，牙根吸收約1/2，根尖周及根分歧大面積透射影，35發(fā)育4期，骨硬板尚連續(xù)；51殘根，唇側(cè)牙齦瘺管，叩（±），不松動(dòng)。X線：51牙根吸收約1/2，根尖周低密度影。
85O、84DO充填體邊緣不密合，叩（±），不松動(dòng)。84頰側(cè)牙齦略紅腫。X線：84遠(yuǎn)中根及髓室底完全吸收，根分歧透射影，近中根內(nèi)側(cè)見外吸收，44上方骨硬板連續(xù)。85近中根完全吸收，髓室底吸收，根分岐透射影，遠(yuǎn)中根管內(nèi)見根充影像。45發(fā)育4期，骨硬板連續(xù)。
55OL、65OL、74O、53DL齲洞，叩（－），不松動(dòng)，齦無異常。
16OL、46OB、26O、36OB窩溝探及淺齲壞，叩（－），不松動(dòng)，齦無異常。
診斷、處理
診斷： 75OL、51、85O、84DO慢性根尖炎
65OL、74O中齲 55OL、53DL深齲
16OL、26O、36OB、46OB窩溝淺齲
治療計(jì)劃：
1. 口腔衛(wèi)生宣教
2. 75、51拔除，75帶環(huán)絲圈式間隙保持器保持缺牙間隙3. 85O、84DO去原充填物，去腐重新充填，姑息保留，定期觀察。若出現(xiàn)牙齦鼓膿包則拔除后與75一起行功能性間隙保持。
4. 65OL、74O、55OL、53DL充填。
5. 16OL、26O、36OB、46OB預(yù)防性樹脂充填。
6. 定期復(fù)查。
處置
1、口腔衛(wèi)生宣教，告知患兒家長治療計(jì)劃，患兒家長表示理解同意，并簽治療同意書。
2、75、51拔除，三周后75帶環(huán)絲圈式間隙保持器保持缺牙間隙3、85O、84DO去原充填物，去腐重新樹脂充填，定期觀察（3個(gè)月）。若出現(xiàn)牙齦鼓膿包則拔除后與75一起行功能性間隙保持。
4、65OL、74O樹脂充填，55OL、53DL墊底樹脂充填。
5、16OL、26O、36OB、46OB預(yù)防性樹脂充填。
隨訪、討論
復(fù)查
治療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查
復(fù)查：無不適
檢查：口腔衛(wèi)生一般，牙面軟垢菌斑中量。 85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無紅腫。
75帶環(huán)絲圈式間隙保持器完好，無松動(dòng)，無咬合不適。
余牙充填體完好密合，未查及繼發(fā)齲和新發(fā)齲壞。
處置：
1、口腔衛(wèi)生宣教
2、囑3個(gè)月后復(fù)查。
治療結(jié)束后7個(gè)月復(fù)查
85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無紅腫。X線：84、85根分歧透射影，44、45骨硬板連續(xù)，恒牙胚上方骨板厚約2-3mm。75帶環(huán)絲圈式間隙保持器完好，無松動(dòng)，無咬合不適。64MO中齲。 64MO中齲去腐凈，自酸蝕，SEBOND，樹脂充填。 口腔衛(wèi)生宣教，囑3個(gè)月后復(fù)診。
討論：
1、根分歧處病變姑息保留牙的治療及轉(zhuǎn)歸。 75牙體缺損過大，根分岐大面積透射影并累及根尖周。故拔除后間隙保持。84、85初診時(shí)已做過根管治療，有繼發(fā)齲，牙根吸收較多，可見大面積的根分歧病變，但根尖無病變，考慮44、45表面骨硬板連續(xù)，故只對患牙進(jìn)行了繼發(fā)齲充填治療，姑息保留。3個(gè)月復(fù)查時(shí)，85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無紅腫。7個(gè)月復(fù)查時(shí)85O、84DO充填完好，邊緣密合，叩（－），不松，齦無紅腫。X線：84、85根分歧透射影，44、45骨硬板連續(xù)。 回顧整個(gè)治療過程，應(yīng)定期復(fù)查84、85姑息保留牙，且間隔時(shí)間不宜過長。觀察根分歧病變的恢復(fù)情況，一旦發(fā)現(xiàn)恒牙胚受累及，則需采取積極措施。
2、75OL、85O、84DO發(fā)生根尖及根分歧病變原因 追溯75OL、85O、84DO就診之前病史，84是因慢性根尖周炎1年前行根管治療，治療當(dāng)時(shí)根充滿。75、85因慢性牙髓炎1年前行根管治療，治療當(dāng)時(shí)根充滿。這幾個(gè)牙當(dāng)時(shí)牙體缺損均較大，未行預(yù)成冠修復(fù)，隨后充填體脫落，發(fā)生繼發(fā)齲，患兒1年一直未定期復(fù)診，導(dǎo)致口腔內(nèi)感染通過冠方造成根分歧和根尖的炎癥。所以總結(jié)以上，對于大面積齲壞牙根管治療后應(yīng)定期復(fù)查，并行預(yù)成冠修復(fù)。
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