女性，27歲。以“右上前牙樁冠修復(fù)11年，脫落1周”為主訴前來(lái)就診。

11年前，患者前牙外傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行11、21、22根管治療及11樁冠修復(fù)。1周前11樁冠脫落，于多家醫(yī)院修復(fù)科就診，以“11牙槽突骨折”的診斷，無(wú)法保留11殘根，建議拔除，而前來(lái)就診。

既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史及藥物過(guò)敏史。

臨床檢查可見(jiàn)11殘根，21、22牙冠變色。前牙區(qū)咬合略緊，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上頜右側(cè)中切牙頰側(cè)根頸1/3骨板折裂。21、22牙冠變色。前牙區(qū)咬合略緊，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上頜右側(cè)中切牙頰側(cè)根頸1/3骨板折裂。21、22根尖病變，前牙區(qū)牙槽突根方骨量不足。

圖6 舌側(cè)骨缺損的3D重建

診斷

①右上中切牙牙槽突骨折（？）；② 左上中切牙、側(cè)切牙慢性根尖炎；③Ⅱ度深覆牙合。

病例特點(diǎn)與難點(diǎn)

①樁冠修復(fù)失敗后的三維骨缺損（頰/舌側(cè)骨板折裂、牙槽骨根方骨量不足）；②年輕女性，美學(xué)要求較高；③ 鄰牙根尖周病變；④輕度深覆牙合，咬合略緊。上頜骨基底骨骨量不足，正畸醫(yī)師不建議矯正。

治療設(shè)計(jì)

①正畸會(huì)診，希望下前牙下壓，改善咬合緊，深覆牙合；② 左上中切牙、側(cè)切牙根管治療，必要時(shí)行根尖手術(shù)，貼面修復(fù)改善美觀；③ 右上中切牙牙槽窩位點(diǎn)保存，根據(jù)牙槽嵴骨量保持情況，確定二期種植和植骨以及必要的軟組織整理和塑形。

1.正畸科醫(yī)師會(huì)診，因患者上頜牙槽骨基底骨骨量不足，多數(shù)牙齒唇側(cè)骨板不足或缺失，正畸風(fēng)險(xiǎn)大而建議放棄正畸治療。

2.因無(wú)法進(jìn)行正畸治療，故需要合理的種植位點(diǎn)和修復(fù)方式，以適應(yīng)患者的咬合情況。

3.牙體牙髓科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行左上中切牙、側(cè)切牙根管治療后隨訪，根據(jù)愈合情況決定是否進(jìn)行根尖手術(shù)。

4.右上中切牙牙槽窩位點(diǎn)保存+富血小板纖維蛋白（PRF）技術(shù)。

5.6個(gè)月后行種植+引導(dǎo)骨再生（GBR）。

6.愈合4個(gè)月后，行軟組織增量和塑形，擇期永久修復(fù)。

7.愈合期內(nèi)，以馬里蘭橋或壓膜過(guò)渡義齒臨時(shí)修復(fù)。

8.左上中切牙、側(cè)切牙貼面修復(fù)改善美觀。

①左上中切牙、側(cè)切牙經(jīng)根管治療后，根尖病變隨訪期內(nèi)縮小并逐漸消失，避免了進(jìn)一步的根尖手術(shù)；

②右上中切牙牙槽窩位點(diǎn)保存+PRF技術(shù)治療，避免了牙槽嵴可能發(fā)生的三維方向骨缺損，極大限度保持和原位重建局部骨量；

③在種植位點(diǎn)軟組織和硬組織無(wú)缺損的情況下，在較佳的三維位點(diǎn)植入種植體，同期GBR行輪廓擴(kuò)增的骨增量技術(shù)，應(yīng)用低替代率的骨代用品，獲得較好的長(zhǎng)期穩(wěn)定性；

④左上中切牙、側(cè)切牙貼面修復(fù)美學(xué)效果較好；

⑤經(jīng)過(guò)治療和口腔健康宣教，患者口腔衛(wèi)生情況得到較大提高；

⑥在妊娠期齦炎時(shí)，修復(fù)體和天然牙周圍的牙齦不同程度受累，但是種植修復(fù)體周圍牙齦穩(wěn)定，點(diǎn)彩未消失。

①適宜技術(shù)的選擇，序列治療計(jì)劃的選擇、制定和執(zhí)行，在口腔種植美學(xué)修復(fù)中具有很重要的意義。

②錐形束CT在口腔種植的臨床診斷和治療設(shè)計(jì)中起到了重要的作用。

③符合PRF技術(shù)的牙槽窩位點(diǎn)保存技術(shù)，充分應(yīng)用了PRF技術(shù)在軟組織愈合上的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)PRF膜技術(shù)在封閉牙槽窩的同時(shí)，促進(jìn)牙齦上皮的生長(zhǎng)。在局部軟組織愈合的條件下，進(jìn)一步促進(jìn)骨組織的生長(zhǎng)。從而最大限度地保存了種植位點(diǎn)的骨量。

④輪廓擴(kuò)增的GBR技術(shù)使用過(guò)增量的植骨，自體骨+低替代率骨代用品+可吸收膠原膜+可靠的膜釘固定技術(shù)，從而重建出種植體周圍健康的軟硬組織形態(tài)。

⑤暫時(shí)冠技術(shù)，對(duì)于穿齦輪廓的誘導(dǎo)和成型具有良好效果。

⑥經(jīng)過(guò)序列治療的種植修復(fù)，具有較好的美學(xué)效果和長(zhǎng)期穩(wěn)定性，在妊娠期齦炎，隨著激素水平的變化，上頜前部美學(xué)區(qū)天然牙和修復(fù)體周圍出現(xiàn)不同程度的水腫，但是種植體周圍牙周健康，點(diǎn)彩存在。

周磊教授：

位點(diǎn)保存技術(shù)包含軟組織與硬組織的保存。通常牙缺失后牙槽嵴在1個(gè)月之內(nèi)軟組織修復(fù)重建，而硬組織尚未明顯吸收。但這個(gè)時(shí)期如不給予人為干預(yù)，軟組織修復(fù)常陷于牙槽窩內(nèi)，形成凹陷，不利于植入種植體后的軟組織成形及傷口的關(guān)閉。

國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)前任主席Buser介紹的完整的位點(diǎn)保存技術(shù)是：拔牙后植入膠原骨，1個(gè)月以后軟組織重建修復(fù)形成較為豐滿的外形，然后再切開(kāi)，將牙槽窩內(nèi)殘存的膠原骨刮除，植入骨粉3~6個(gè)月后再行種植體植入，這樣確保了拔牙位點(diǎn)豐滿的外形。

軟硬組織修復(fù)重建分兩步進(jìn)行的原因是：膠原骨有較好的細(xì)胞趨化特性，可促進(jìn)鄰近的牙齦組織生長(zhǎng)進(jìn)入，但膠原骨會(huì)較快吸收，在其完成誘導(dǎo)軟組織生長(zhǎng)任務(wù)后，更換為吸收速率較低的充填材料（Bio-Oss小牛無(wú)機(jī)骨粉）更利于硬組織的修復(fù)重建及重建后穩(wěn)定性；如直接選用吸收速率較低的充填材料一次完成位點(diǎn)保存，由于軟組織量不足，在牙槽嵴頂部常難維持骨粉的位置。

該病例屬于軟組織的位點(diǎn)保存，可看到，二期手術(shù)時(shí)，軟組織已較豐富，但翻開(kāi)后可見(jiàn)硬組織，既無(wú)明顯的重建也無(wú)明顯的吸收，在植入種植體后，可將傷口理想地關(guān)閉。