北京大學口腔醫學院（以下簡稱：北大口腔醫院）的口腔專科電子病歷，早已名聲在外。
如今，北大口腔醫院的醫生可以通過微信公眾號隨時隨地查看自己的患者預約情況、患者的電子病歷、患者手術進程、住院病人信息、醫生在線排班等內容；患者能隨時隨地查看醫師出診信息、當日掛號信息等。基于微信開發的移動應用，已成為必不可少的“移動小助手”。
移動應用只是數據展現的一種方式，而其背后的關鍵則是以電子病歷系統為核心的醫院臨床信息系統建設。據北大口腔醫院信息中心主任曹戰強介紹，從2012年開始，北大口腔醫院與北京嘉和美康信息技術有限公司（以下簡稱：嘉和美康）開創性地合作開發了國內最早的口腔專科電子病歷系統。
那么，這套專科電子病歷系統是從何而來？與通用電子病歷系統又存在哪些差異呢？
北大口腔醫院信息中心主任 曹戰強
曾經是口腔科大夫的曹戰強表示，當初尋求合作伙伴時本著兩個出發點：一是由于口腔專科特異性很強，合作公司必須要去努力了解新知識，熟悉新領域，確實是肯做、肯投入、肯下大力氣；二是因為國內之前沒有口腔專科的電子病歷系統，作為開創性的工作做起來是非常困難的，公司要做好打艱苦仗和持久戰的準備。“嘉和美康為此專門設立了‘口腔事業部’，還特別派駐多位技術人員到北大口腔醫院，現場設計和開發，結合臨床情況來解決各種困難問題。”曹戰強說。
口腔專科的三個特殊需求
“研究開創口腔專科電子病歷系統，主要還是專科醫院的特殊需求驅動的。”曹戰強對于口腔專科的臨床需求非常了解，他進一步介紹了口腔專科的三個特殊需求：
一是患者門診、復診、治療、手術預約等需求。口腔醫院與常規和普通醫院門診的開處方、輸液等流程不一樣，口腔專科涉及到的是門診修復、治療、手術等，而對于用藥等需求較少。幾乎所有的口腔治療都涉及到檢查、手術方案、診斷、醫囑、操作和治療項目選擇的聯動選擇和記錄，以及每一次治療完成時患者診前預約等模塊。
二是門診病歷質量的需求。通常來講，大多數醫院對門診病歷的需求要比住院病歷小得多。而對于僅有100多張病床的北大口腔醫院來說，住院病歷較少，而門診的需求卻很大。如果不做門診病歷的話，實際上幾乎沒有病歷，醫院的核心數據幾乎主要來自于門診電子病歷和HIS信息系統，所以對于門診病歷的質量需求尤其重要。在具體集成過程中，與原有HIS的無縫集成尤其復雜。
三是口腔專科的專業特色需求。從綜合醫院的角度來看，雖然看似單單只是“口腔”這一個科，但口腔專科還能細分出來十幾個不同的專業，而且各專業之間的差距相當于“眼科”與“婦產科”之間的差距，科室之間的核心數據信息完全不一樣。這就決定了在數據展示和數據錄入的形式上，各科室差別較大，大大增加了開發的工作量和數據整合能力。
口腔專科電子病歷的應用價值明顯
在談到口腔專科電子病歷系統的實際應用效果時，曹戰強表示，對于臨床一線的門診醫生來說，首先解決的是病歷書寫規范問題，他舉例說：“比如在原來手寫電子病歷的時候，如果醫生不是特別負責任的話，他可能只寫‘齲齒’兩個字，如果患者接受了其他醫生復診或者去別家醫院復查的話，由于病歷簡單，就無法做出準確的診斷。”
第二，口腔專科電子病歷系統在醫療質量控制方面發揮了獨特的作用。傳統情況下，醫務管理部門常常無法檢測到患者發生并發癥，除非發生了糾紛；對于各醫生診療水平也無從了解。基于電子病歷的醫療質量監控系統上線后，醫務處可以利用這些數據和信息進行質量控制、質量檢查，監控流程中各個方面的工作情況，這對于提升醫院管理，促進醫療水平發展，保障患者利益起到了促進作用。
第三，提高了醫護工作效率。以往，病人就診需要先到病案室要病歷，然后由專人送到相應的診室；如今，病人只需到診室直接等候就診，就診時醫生可以隨時調閱之前的病歷記錄，并且口腔專科電子病歷系統還集成了檢驗檢查、影像、病理等系統，從而大幅度提高了醫生的工作效率。同樣也避免了病歷無法送達時患者和醫生焦灼的心理感受，影像和檢驗檢查結果的快速送達,也改善了病人的就醫體驗。
第四，對于醫院來說，口腔專科電子病歷系統建設帶來的另外一個價值就是臨床診療數據的規范和存儲，將來有利于醫生進行臨床科研研究。
曹戰強坦承，由于改變了臨床醫生們的使用習慣，剛開始時有些醫生會有抵觸情緒，但經過多方的積極協調、溝通和熟練，再加上口腔專科電子病歷系統便捷的臨床數據提取窗口、標準化模板等功能優勢的不斷顯現，使得醫生們的工作、學習和溝通愈加方便。“醫生們使用口腔專科電子病歷系統需要一個熟練的過程，一旦醫生可以熟練使用了，他們就能很快地把新工具的特長充分地發掘出來。也許在特別認真書寫病歷的醫生看來，電子病歷未見得比手工書寫的質量更高，但是考慮到數據分享和再利用的價值，電子病歷還是非常值得發展的。畢竟，即使不使用電子病歷，如此大的門診量下，我們也很難寫得出100年前協和醫院英文病歷文書。”曹戰強說。
“醫院信息化建設是永無終點、永無止境的，隨著移動、互聯網技術的發展，可能會不斷催生各種新的需求。”在談到信息化建設的下一步行動時，曹戰強認為，要從深度和廣度兩個方面來看：一方面是深度，即醫院內管理需求的數字化。醫院需要把現有需求不斷地往深層次挖掘，“比如：剛開始只需要一個醫生排班系統，后來系統上線后，又相繼上線了護士排班、門診手術排班、門診手術耗材管理等系統，不斷優化醫院的管理水平、服務水平、標準化水平。”曹戰強說。
另一方面是廣度，即數據的再利用和互聯網化。比如醫生希望在家也可以看到自己撰寫的電子病歷，數據檢索，醫患交流；患者也希望能分享到自己在醫院的醫療數據，實現自己的個人醫療檔案無紙化的訴求。把電子病歷中的數據采集好、整理好、存儲好、利用好，為醫患雙方帶來更好的醫療感受，更高的醫療質量，更便利的醫療溝通，改善醫療雙方信息不對等狀態。
來源：譚嘯 孫鵬 嘉和美康
