在因牙周病就診的患者中，大多數(shù)患者均或多或少的存在咬合問(wèn)題。不當(dāng)?shù)囊Ш献饔糜谘例X，可引起牙隱裂、劈裂、根折、磨耗，牙頸部缺損；作用于牙周，可引起牙齒松動(dòng)，牙齦紅腫、緣突、牙齦退縮，牙周膜改變，牙槽骨吸收等；神經(jīng)-肌肉、顳下頜關(guān)節(jié)在對(duì)不當(dāng)咬合的調(diào)節(jié)適應(yīng)過(guò)程中，可出現(xiàn)相應(yīng)的肌肉、關(guān)節(jié)不適或疼痛。而很多醫(yī)師在對(duì)上述臨床常見(jiàn)的表現(xiàn)進(jìn)行處理時(shí)，往往忽略了咬合原因。

　　早期適當(dāng)?shù)囊Ш细深A(yù)可以減少上述各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生。例如，有些咀嚼肌疼痛被當(dāng)作不明原因頭痛診治，有的患者甚至去做核磁共振檢查，而這類(lèi)患者經(jīng)適當(dāng)咬合干預(yù)后，癥狀可以消除。因此口腔醫(yī)師應(yīng)當(dāng)重視咬合問(wèn)題，尤其應(yīng)加強(qiáng)對(duì)咬合系統(tǒng)中各成分之間的相互作用的認(rèn)知。

　　創(chuàng)傷牙合是造成牙周損傷的牙合關(guān)系。牙周炎時(shí)，往往原發(fā)性牙合創(chuàng)傷與繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷并存，使得牙合關(guān)系更為復(fù)雜。在進(jìn)行咬合干預(yù)前需要行細(xì)致檢查和正確判斷，檢查需要借助的工具有咬合紙、蠟片、牙合力計(jì)（T-Scan）等。

　　由于牙周病變的復(fù)雜性，對(duì)牙周患者咬合干預(yù)的對(duì)策應(yīng)建立在以現(xiàn)有牙尖交錯(cuò)位的基礎(chǔ)上行咬合調(diào)整或咬合平衡，改善不穩(wěn)定的接觸因素，將咬合關(guān)系控制在代償范圍內(nèi)或盡可能接近代償范圍，以消除或減輕牙合創(chuàng)傷。

　　治療的思路通常如下：首先行調(diào)牙合（牙冠成形術(shù)）/松牙固定術(shù)（或牙周夾板），其次是通過(guò)正畸微移動(dòng)（以牙周理念借助正畸手段）和修復(fù)重塑手段來(lái)穩(wěn)定咬合接觸；對(duì)于許多疑難咬合病例，需要用聯(lián)合方法來(lái)治療；隨著對(duì)咬合全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，從神經(jīng)-肌肉入手，進(jìn)行咬合協(xié)調(diào)干預(yù)也是一個(gè)新的關(guān)注點(diǎn)。

　　齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)（SRP）是基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)，在SRP基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的咬合干預(yù)，完善基礎(chǔ)治療可以獲得更好、更加長(zhǎng)期穩(wěn)定的療效，對(duì)咬合問(wèn)題的早期發(fā)現(xiàn)、早期合理的干預(yù)不僅可以更好的保住患牙，還可減少其他咬合疾病的發(fā)生。

　　以下報(bào)告一重度牙周炎治療病例，從中可以體會(huì)咬合干預(yù)在牙周治療中的重要作用。

　　主訴　牙齦出血，牙松動(dòng)，牙間隙增大3年多。

　　檢查　口外觀面部不對(duì)稱(chēng)，張口時(shí)下頜左偏；牙齦紅腫出血，牙列欠整齊，牙間隙增大（圖1a），各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)見(jiàn)圖2a；CT體層片顯示牙槽骨廣泛吸收，嚴(yán)重者至根尖；右上頜竇炎癥（圖7a）；CT圖像經(jīng)3D重建顯示牙尖交錯(cuò)位異常。

　　診斷　慢性牙周炎

　　治療　SRP、咀嚼肌肌松調(diào)整、調(diào)牙合。

　　初診檢查與療效評(píng)估　見(jiàn)圖1~7。

圖1　口內(nèi)照：與初診相比，SRP及咬合干預(yù)后，牙齦炎癥減輕，25排列整齊，多處牙間隙變小或關(guān)閉（箭頭），（a）2011/12初診，（b）2014/11評(píng)估

圖2 SRP、咬合干預(yù)后，電子探針檢查評(píng)估比較各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)：牙周袋深度（花色：＞6mm）等各項(xiàng)牙周指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，（a）2011/12初診，（b）2014/05評(píng)估

圖3 電子探針評(píng)估結(jié)果：松動(dòng)牙數(shù)量和程度減少、減輕（最右下方餅圖：紅色表示Ⅲ度松動(dòng)，橙色Ⅱ度松動(dòng)，黃色Ⅰ度松動(dòng)），危險(xiǎn)因素下降，（a）2011/12初診，（b）2014/05評(píng)估

圖4　下頜運(yùn)動(dòng)軌跡評(píng)估結(jié)果：干預(yù)前開(kāi)口下頜軌跡嚴(yán)重左偏（a），干預(yù)后得到糾正（b），患者自覺(jué)舒適

圖5　肌電圖評(píng)估結(jié)果：干預(yù)前雙側(cè)咀嚼肌肌電嚴(yán)重失衡（a），干預(yù)后得到相對(duì)平衡（b）

圖6　T-Scan評(píng)估：調(diào)牙合后（b）與調(diào)牙合前（a）比較，牙尖交錯(cuò)牙合與各方運(yùn)動(dòng)干擾明顯減輕

圖7　放射影像評(píng)估：與初診比較，牙槽骨骨量和骨密度明顯增加，上頜竇炎癥得到控制、明顯減輕；與初診比，牙齒松動(dòng)顯著好轉(zhuǎn)（“+”表示松動(dòng)Ⅲ度，“=”表示松動(dòng)Ⅱ度，“-”表示松動(dòng)I度），（a）初診，（b）兩年后評(píng)估

　　在該病例中，患者面部不對(duì)稱(chēng)、張口偏斜均是咀嚼肌作用的表現(xiàn)，反映了咬合系統(tǒng)的不協(xié)調(diào)。由此產(chǎn)生的咬合創(chuàng)傷促使牙齒松動(dòng)、牙間隙增大、牙槽骨重度吸收，并進(jìn)而導(dǎo)致牙源性上頜竇炎。

　　在對(duì)該病例行SRP治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)病因進(jìn)行了咬合干預(yù)治療。通過(guò)上述治療，該患者最終未行拔牙、牙髓聯(lián)合治療和手術(shù)治療，原病變較嚴(yán)重的患牙亦得以保存；其次，咬合不協(xié)調(diào)得到改善，牙松動(dòng)度明顯減小，且因牙槽骨骨量明顯增加，牙源性感染被阻斷，上頜竇炎得以減輕；最后，由于神經(jīng)-肌肉作用趨于平衡，牙列較治療前排列更整齊，牙間隙減小。

　　該病例為牙周治療中應(yīng)用牙合干預(yù)呈現(xiàn)了全新的視野，提示：對(duì)咬合的認(rèn)識(shí)不應(yīng)只是局限于上下牙的接觸情況，而應(yīng)放眼到整個(gè)咬合系統(tǒng)；做好咬合干預(yù)，完善基礎(chǔ)治療可以獲得更好的牙周療效；認(rèn)真找出病因，針對(duì)病因，開(kāi)展真正個(gè)性化的診療是牙周治療的方向。