第一恒磨牙遲萌5年后自行萌出
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1.本文章報(bào)道了FPMs萌出障礙患牙可能具有萌出潛力，并可以在牙列中正常行使功能。
2.用長(zhǎng)時(shí)間檢測(cè)FPMs萌出情況替代手術(shù)干預(yù)避免了全身麻醉和不必要的正畸治療。
3.本報(bào)道解釋了恒牙不萌的情況是有可能改變的，長(zhǎng)期觀察FPM的萌出狀態(tài)，5年后在不加干預(yù)的情況下FPM正常萌出。
背 景｜
臨床上很少見(jiàn)到第一恒磨牙（FPM）遲萌5年后恢復(fù)萌出能力的病例。 除了原發(fā)性萌出障礙（PFE）和機(jī)械性萌出障礙（MFE）之外的病例成為不確定性萌出障礙（IFE），也包括患者年齡太小暫時(shí)無(wú)法定性的病例。
病例報(bào)告｜
11歲女性患者來(lái)正畸科就診時(shí)發(fā)現(xiàn)右下第一恒磨牙未萌。患者的治療史和外傷史不明。目前診斷為混合牙列安氏II類錯(cuò)，其他第一恒磨牙全部萌出。
總 結(jié)｜
本文章報(bào)道了11歲女性患兒FPM未萌，檢查發(fā)現(xiàn)FPM具有萌出潛力。定期檢測(cè)該牙的萌出情況使該牙在正常萌出的情況下避免了不必要的全麻下手術(shù)干預(yù)及正畸治療。
介紹
牙齒萌出是牙齒在發(fā)育過(guò)程中從牙槽骨移動(dòng)到口腔內(nèi)功能位置的過(guò)程。萌出過(guò)程的牙槽骨吸收是位點(diǎn)特異性、基因決定的過(guò)程，不需要萌出牙齒施力。牙囊在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)需要特定位置的牙槽骨吸收與牙槽骨沉積相協(xié)調(diào)。然而萌出機(jī)制目前還不確定，有多種不同的理論但都缺乏證據(jù)。與恒牙不萌相關(guān)的情況包括顱骨鎖骨發(fā)育不全、骨質(zhì)疏松、Rutherford綜合征、GAPO綜合征等。
牙齒不萌的定義如下：原發(fā)性萌出障礙，因?yàn)槊瘸鰴C(jī)制的失調(diào)導(dǎo)致的牙齒部分或完全萌出不全。臨床特征包括：主要為后牙受累，關(guān)系表現(xiàn)為一側(cè)開(kāi)，在正畸過(guò)程中可能也會(huì)引起牙槽骨粘連。
機(jī)械性萌出障礙表現(xiàn)與PFE相似，但是影像學(xué)表現(xiàn)為典型的單顆牙牙槽骨粘連，并且這種情況只出現(xiàn)在恒牙列。除此之外，受累牙觀察不到任何的萌出通道。
不確定性萌出障礙（IFE）是不能診斷為PFE和MFE的病例。IFE也包括患者年齡太小暫時(shí)無(wú)法確定是否為PFE和MFE的病例。
病例報(bào)告
11歲女性患者在外院進(jìn)行正畸治療時(shí)，正畸醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診確定是否暴露右下頜第一恒磨牙。
患者自己對(duì)牙齒的功能及萌出沒(méi)有要求。患者治療史不確定，沒(méi)有明顯的系統(tǒng)性疾病及牙外傷史。患者牙列為混合牙列安氏II類錯(cuò)合。口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)除右下第一恒磨牙外的其他第一恒磨牙均已萌出。
2013年7月13日正畸專科醫(yī)師給患者拍攝全景片。全景片示LR6存在但未萌，根尖接近下頜骨下緣。近遠(yuǎn)中根發(fā)育至75%左右，根尖孔未閉合，接近下牙槽神經(jīng)管。可以觀察到牙囊所在的位置稍微增大但未形成囊腫，牙囊近中位于右下頜第二乳磨牙下方。牙列中其他恒牙萌出正常。
口內(nèi)檢查及影像學(xué)檢查表示LR6萌出失敗，診斷為IFE。要求患者拍攝CBCT以明確LR6牙根與下牙槽神經(jīng)管的位置關(guān)系，考慮是否手術(shù)治療。
患者3個(gè)月后復(fù)診拍攝CBCT。臨床檢查發(fā)現(xiàn)LR6近中牙尖開(kāi)始萌出，遠(yuǎn)中牙尖被牙齦覆蓋。影像學(xué)檢查示LR6在牙槽骨中移動(dòng)，牙根位于LR5和LR7之間。基于以上檢查決定放棄手術(shù)治療，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者牙列發(fā)育情況。
患者12個(gè)月之后復(fù)診。2016年12月16日拍攝全景片。全景片示LR6完全萌出，拍攝口內(nèi)片展示晚期混合牙列中LR6的使用功能。建議患者剩余乳牙脫落后繼續(xù)進(jìn)行正畸治療。
討論
本章介紹了11女性患者單側(cè)FPM未萌的病例。LR6是口內(nèi)唯一受累牙，并且可以清楚的看到患牙冠方的萌出通道。CBCT顯示牙根彎曲。這種現(xiàn)象可能與暫時(shí)牙槽骨粘連然后萌出有關(guān)。臨床上很少見(jiàn)到FPM患牙5年后恢復(fù)萌出能力，萌出到正常位置。
超過(guò)正常萌出時(shí)間兩年以上的FPM應(yīng)該考慮牙齒滯留，萌出延遲6個(gè)月以上時(shí)對(duì)側(cè)牙齒也應(yīng)該檢查。
FPMs正常應(yīng)該在6歲左右萌出。FPMs未萌的發(fā)病率在0.01%左右。在牙囊和牙周膜中發(fā)現(xiàn)許多破骨細(xì)胞源性的活性分子，主要發(fā)現(xiàn)在牙囊發(fā)育成牙周膜的區(qū)域。OPT解釋了牙囊包裹的LR6有著連續(xù)的牙周發(fā)育的過(guò)程，存在使牙齒正常萌出的重要細(xì)胞成分。牙根發(fā)育的過(guò)程與萌出過(guò)程是相互獨(dú)立的。有報(bào)道說(shuō)接近下頜骨下緣的牙齒，發(fā)育時(shí)上皮根鞘開(kāi)始卷曲，導(dǎo)致彎根牙的形成。本病例中如果手術(shù)干預(yù)患牙可能造成許多副作用，包括損傷下牙槽神經(jīng)。
對(duì)萌出障礙的LR6干預(yù)措施包括手術(shù)移動(dòng)LR6使其能夠萌出到正常位置，遠(yuǎn)中移動(dòng)LR7到剩余空隙，使LR6有足夠空間萌出。有文獻(xiàn)稱在影像學(xué)檢查表明下頜第二恒磨牙牙根分叉鈣化時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除FPM。替代療法是去除覆蓋未萌牙的黏膜及牙槽骨，協(xié)助患牙萌出。
盡管考慮到LRE的位置及最終LR6萌出的情況，很少有證據(jù)表明第二乳磨牙是FPM萌出的機(jī)械性阻礙，拔除第二乳磨牙并不能有助于LR6萌出。拔除第二乳磨牙有可能造成空間丟失，使第二前磨牙不能正常萌出。FPM不萌可以引起單側(cè)開(kāi)合、鄰牙傾斜等癥狀，導(dǎo)致一系列功能問(wèn)題。
PFE臨床診斷面臨的重要問(wèn)題是需要對(duì)患者進(jìn)行基因分析，最近研究表明副甲狀腺激素1受體（PTH1R）基因與骨代謝平衡及PFE有關(guān)。PTH1R位于3號(hào)染色體，是G蛋白歐聯(lián)受體家族的一員。PTH1R與甲狀腺激素（PTH）結(jié)合，PTH是調(diào)節(jié)鈣代謝的激素，甲狀腺激素樣激素（PTHLH）在早起骨發(fā)育中起到重要的調(diào)節(jié)作用。在牙乳頭間充質(zhì)及牙槽骨中均發(fā)現(xiàn)PTH1R表達(dá)。在上皮源性器官如牙齒的發(fā)育過(guò)程中，PTHLH/PTH1R調(diào)節(jié)上皮—間充質(zhì)的接觸。最近多篇文獻(xiàn)報(bào)道PFE病例中發(fā)現(xiàn)PTH1R變異。
可將PFE分為三種類型。I型中所有受累牙缺乏萌出潛力，導(dǎo)致前牙到后牙的大范圍開(kāi)合。II型牙齒萌出變異，牙齒近遠(yuǎn)中萌出情況不同，臨床上導(dǎo)致多種形態(tài)的開(kāi)合。III型是I型和II型的結(jié)合，不同程度的共存。
研究15例PFE病例發(fā)現(xiàn)，所有病例FPMs均受累，除外FPMs有多顆牙受累。14例MFE中包含單側(cè)牙受累、受累牙全部在同一牙弓、單顆牙受累并且71%是FPMs。影像學(xué)檢查所有患牙均可見(jiàn)清晰的萌出通道，患牙牙根彎曲、牙根發(fā)育延緩或牙根過(guò)短。
本文章報(bào)道了11歲女性患者FPM未萌，仍然具有萌出潛力并可以正常行使功能。用檢測(cè)患牙情況取代手術(shù)干預(yù)避免了全麻和不必要的正畸治療。萌出延遲5年的情況是可以改變的，患牙具有不加干預(yù)正常萌出的可能。
來(lái)源：兒牙俱樂(lè)部
