根管偏移是根管治療中常見的并發癥之一，復雜的根管解剖系統、根管預備器械和根管預備方法是臨床上造成根管偏移的主要原因。前牙單根管的根管偏移，往往發生在鈣化根管中。筆者近期治療1例伴有根尖未發育完全的上頜側切牙醫源性根管腭側偏移病例，其根管偏移與牙內陷復雜的解剖結構有關，拍攝錐形束CT（CBCT）確定治療方案，糾正根管偏移，完成根尖誘導成形術和根管充填，取得滿意的臨床效果。
1，病例資料
患兒男，11歲。于2014—02—28因“右上前牙反復脹痛1個月”在外院行根管治療，后因未找到根管，轉至我院治療。
專科檢查：右上前牙區面部腫脹，2l牙冠外形呈圓柱形并唇向傾斜（圖1a），腭側中央窩可見暫封物，叩痛（++），Ⅱ度松動，根尖區捫痛明顯，唇側牙齦紅腫，無波動感，未見竇道開口；去暫封物后，窩洞略偏腭側可見似根管口結構：病例報告構（圖1b）。
輔助檢查：x線根尖片顯示2睫腔寬大，髓腔側壁可見高密度影像，根尖口敞開，根端管壁呈平行狀，根尖未發育完全，根尖周可見低密度影像（圖1c）。
初步診斷：2慢性根尖周炎急性發作；根管偏移；牙內陷。
治療計劃：探尋呈限管；根尖誘導成形術；根管充填后復合樹脂直接修復。
處置：橡皮障隔離21，顯微鏡下使用P5超聲工作尖去除偏唇側髓壁牙本質，找到原始通路，術中拍攝CBCT輔助根管定位（圖2），確定2限管原始通路位于偏移根管的唇側，常規K銼根管預備，1%NaOCl溶液和17%EDTA溶液交替沖洗，超聲蕩洗，根管干燥后，封Vitapex糊劑行根尖誘導成形術。
3個月后復診，患者無明顯不適，X線根尖片顯示2帳尖屏障形成（圖3a），顯微鏡下可見根尖白色鈣化屏障（圖3b），根尖誘導成功，常規連續波熱牙膠垂直加壓充填后（圖3c），復合樹脂修復，囑患者18歲后行冠修復。
2，討論
牙內陷為牙發育時期，成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致。牙萌出后，在牙面可出現一囊狀深陷的窩洞。牙內陷常見于上頜側切牙，臨床上可通過臨床表現及X線根尖片輔助診斷。畸形舌側窩呈囊狀深陷，容易滯留食物滋生細菌，囊底存在發育缺陷，易引起齲病、牙髓感染壞死及根尖周病變。
本病例患牙，牙內陷早期未及時診治發展到慢性根尖周炎，腫痛癥狀反復出現后才就診。由于牙內陷所致牙冠形態變異（舌側尖突起）和髓腔結構變異，在治療前因未能準確評估預測其髓腔的解剖位置，導致偏移。術前X線根尖片顯示根管影像清晰，但未能找到原始通路；術中在偏移的位置插針照像顯示方向，推測根管實際方向應在唇頰方向。CBCT的三維成像解決了普通x線片結構重疊等問題，使牙內陷復雜的解剖結構得以全面分析，進而提高了牙內陷診斷和治療的成功率。
本病例術中拍攝CBCT以檢查患牙的髓腔解剖結構，顯示內陷從牙釉質到牙骨質以下延伸至根管內，與牙周韌帶不相通，為Oelhlers II型牙內陷；根據CBCT顯示的解剖結構，根管偏移位置實際為牙內陷的過度卷疊部位。因此，牙齒的解剖形態決定髓腔預備的形態，術前通過臨床檢查和x線根尖片充分了解和評估患牙髓腔的解剖特點具有重要意義。
值得注意的是，牙內陷往往左右對稱發病，對側牙可考慮預防性治療。本病例瞳可做預防性治療，通過窩溝封閉可很好地減少并發癥的發生。對于根尖未發育完全者，應行根尖誘導成形術，根尖屏障形成后再行根管充填。Vitapex糊劑是一種操作簡便、療效確切的根尖誘導制劑，可誘導年輕恒牙根尖繼續發育使根尖孔封閉。因此，本病例在有效控制根尖周炎癥后選擇Vitapex糊劑作為根尖誘導制劑。但因其主要成分聚硅氧烷油的化學性質穩定且具有防水性，特別是在結構復雜的牙內陷患牙中，易黏附在根管側壁上而難以去除。
本病例在根尖屏障形成后，顯微鏡下用H銼配合超聲蕩洗有效去凈了根管中的Vitapex糊劑，值得臨床推廣使用。復雜根管系統所致的根管偏移病例，根管治療難度相對較大，術前必須掌握患牙根管解剖結構，必要時采用CBCT進行輔助檢查。徹底清除感染是治療的關鍵，根據患者不同病情，制定不同治療計劃，并采用現代根管治療技術，可使根管治療的診治成功率大大提升。
來源：中國實用口腔科雜志2015年7月第8卷第7期
