【病例分享】重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥伴牙周損害
重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥（severe congenital neutropenia ，SCN）是一種以骨髓和外周血中缺乏成熟中性粒細(xì)胞為特征的罕見(jiàn)病，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)一般小于0.5×109/L，發(fā)病率為1/100萬(wàn)～2/100萬(wàn)[1]。患者由于缺乏中性粒細(xì)胞，抗病能力低，易反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌及真菌感染，常因嚴(yán)重的感染在嬰幼兒期夭折。SCN患者常在出生后不久即患臍炎，可能是其首發(fā)癥狀；中耳炎、肺炎、上呼吸道和皮膚感染及肝膿腫最常見(jiàn)[2,3]。
SCN患者除具有較嚴(yán)重的全身癥狀外，口腔局部可表現(xiàn)為黏膜潰瘍及牙周損害。牙周病損為較常見(jiàn)的病變，可累及乳牙列和恒牙列，典型表現(xiàn)為快速破壞的牙周炎，牙齦紅腫出血、牙周袋形成、牙槽骨廣泛吸收、牙齒松動(dòng)，最終導(dǎo)致牙齒早失，可伴乳牙和年輕恒牙牙齦的重度退縮[4]。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔內(nèi)科接診1例SCN伴嚴(yán)重牙周損害病例，現(xiàn)報(bào)道如下。
1、病例資料
患者女性，2歲6個(gè)月，漢族，因牙齦萎縮、牙齒松動(dòng)就診。
（1）既往病史：
患者1歲時(shí)因反復(fù)間斷發(fā)熱1個(gè)月曾于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒內(nèi)科就診，檢查見(jiàn)患者外周血白細(xì)胞為3.63×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為0.41×109/L；進(jìn)行基因檢測(cè)后確診為先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥，同時(shí)患者診斷為肺炎、EB病毒感染、缺鐵性貧血、直腸陰道瘺；經(jīng)抗病毒、抗炎、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升粒細(xì)胞治療及支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院。就診2周前患者曾因反復(fù)發(fā)熱于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒內(nèi)科住院治療。患者為足月順產(chǎn)，系第2胎，無(wú)家族史。
（2）臨床檢查：
患者重度貧血貌，頸部及雙側(cè)頜下可觸及散在腫大淋巴結(jié)，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大；腹部膨隆，稍脹，腹壁可見(jiàn)靜脈曲張；肝右肋下5 cm，劍突下5 cm；脾肋下4 cm；雙下肢輕度指凹性水腫；患者行稀便時(shí)陰道可見(jiàn)糞便流出。
口腔專(zhuān)科檢查：口腔黏膜光滑，全口唇頰側(cè)牙齦重度萎縮，牙根暴露，探診易出血，牙齒表面可見(jiàn)齲壞及色素沉著，口腔衛(wèi)生可。遠(yuǎn)中切角缺損，Ⅱ度松動(dòng)，唇側(cè)牙齦萎縮至根中1/3伴腫脹；Ⅱ度松動(dòng)，唇側(cè)牙齦萎縮至根中1/3伴腫脹；冠完整，Ⅲ度松動(dòng)，唇側(cè)牙齦萎縮至根尖1/3，齦乳頭及舌側(cè)牙齦萎縮程度較唇側(cè)輕（圖1）。
圖1 重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥患者口內(nèi)照片
輔助檢查：基因檢測(cè)患者基因組ELANE基因有1個(gè)雜合突變（c.640G>A ），父母及其兄均未檢測(cè)到此突變，此突變?yōu)樽园l(fā)突變；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.13 × 1012/L，白細(xì)胞4.22 × 109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.48 × 109/L，血小板330×109/L，血紅蛋白83 g/L，C反應(yīng)蛋白>200 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白>5.0 mg/L。口腔X線(xiàn)片示牙槽骨呈廣泛性吸收達(dá)根中及牙尖1/3，遠(yuǎn)中切角缺損，牙冠可見(jiàn)低密度影像（圖2）。
圖2 重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥患者前牙X線(xiàn)片示牙槽骨廣泛性吸收
A：上頜前牙；B：下頜前牙
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血液學(xué)檢查、基因檢測(cè)結(jié)果及患者無(wú)特殊藥物、自身免疫性疾病以及惡性腫瘤性疾病等引起的繼發(fā)中性粒細(xì)胞缺乏，故本病例診斷為SCN。針對(duì)患者牙周病損，使用毛刷清潔牙齒后給予1％過(guò)氧化氫溶液沖洗、擦拭牙齦，去除口腔異味。因患者年幼，自身無(wú)法保證良好的口腔衛(wèi)生，故對(duì)其父母進(jìn)行口腔護(hù)理宣教，指導(dǎo)患者父母手指纏繞清潔、柔軟紗布或用指套牙刷輕輕擦拭患者牙齒，去除牙菌斑，保持口腔衛(wèi)生。另外，與小兒內(nèi)科醫(yī)師溝通，建議支持治療且全身應(yīng)用抗生素，以減輕全身感染及牙周炎癥，待找到合適的供體進(jìn)行骨髓移植。
3個(gè)月后隨訪顯示，雖給予常規(guī)的口腔護(hù)理，但效果欠佳，已缺失。
2、討論
SCN由瑞典兒科醫(yī)師Kostmann于1956年首次報(bào)道，故又稱(chēng)Kostmann綜合征，是與多種基因突變相關(guān)的遺傳異質(zhì)性疾病，與本病有關(guān)的致病基因?yàn)镋LANE、AK2、HAX1、GFI1、G6PC3、WAS及CSF3R[4,5]。其中ELANE為SCN的主要致病基因，該基因位于19p13.3，單個(gè)等位基因突變足以致病，其遺傳規(guī)律為常染色體顯性遺傳。ELANE基因突變還可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松、骨骼異常；常表現(xiàn)為患者身高較同齡人矮小、骨質(zhì)疏松、囟門(mén)閉合不全等。本例患者發(fā)病早、病史長(zhǎng)，以反復(fù)感染為主要特點(diǎn)，多次血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)均在正常范圍，而中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)均<0.5×109 c.640g="">A ）[6]，本例患者診斷明確。
重組人粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)用之前，約50％的SCN患者在出生后第1年死于嚴(yán)重膿毒癥。1987年使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療SCN以來(lái)，患者的預(yù)后已有很大改善，接受此種治療的患者大部分能安全度過(guò)嬰兒期。但此種治療尚不能根治SCN，長(zhǎng)期接受治療的患者仍存在逐年增高的感染死亡率。所以造血干細(xì)胞移植仍是目前惟一有望徹底治愈SCN的方法[7]。本例患者已使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升粒細(xì)胞治療及支持治療，但仍存在反復(fù)感染，目前正在尋找供體等待骨髓移植。
SCN的典型口腔表現(xiàn)為快速進(jìn)展的牙周炎，牙槽骨呈廣泛性吸收，牙齒松動(dòng)、早失。患者自身長(zhǎng)期的口腔維護(hù)及定期專(zhuān)業(yè)護(hù)理指導(dǎo)可有效防治牙周感染。控制菌斑是預(yù)防和治療牙周病的必要措施，本例患者存在嚴(yán)重的牙周損害，因年幼需要父母對(duì)其進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理[8]。本例患者3個(gè)月后隨訪顯示口腔護(hù)理效果欠佳，可能與缺乏中性粒細(xì)胞導(dǎo)致抵抗力低下有關(guān)。
來(lái)源：口腔空間
