本病例由北京大學口腔醫學院譚建國、欒慶先教授提供，專家討論內容由《今日口腔》整理自2015年10月在北京召開的“多學科治療牙周病新進展國際研討會”病例討論環節。

前牙美學修復往往涉及多個專業，需要團隊的合作和多學科的協調。在“多學科治療牙周病新進展國際研討會”的臨床病例討論環節，欒慶先教授報告了一例前牙美學區烤瓷冠崩瓷后再修復的病例，多位專家分別從修復、牙體以及正畸的角度對治療中的思考、治療設計和治療方法進行了講解，同時對與該病例相關的問題進行了拓展性討論。整個病例討論過程密切結合臨床實際，形式讓人耳目一新。參與討論的專家如下：

該患者的烤瓷冠為什么會出現崩瓷？為什么發生在牙頸部？

譚建國教授：除了瓷冠制作上的原因，該患者重度深覆牙合，上頜前突，上頜修復體舌傾。前伸咬合時上前牙頸部應力集中，可能是頸部崩瓷的重要原因。

活髓牙冠修復前根管治療的標準是什么？

董艷梅教授：因修復治療需要可以意向性進行牙髓摘除術，但應注意把握適應證。以下情況活髓牙可以在冠修復前進行根管治療： ① 牙體缺損過大需要進行冠修復，在去除齲壞組織后，洞底非常接近牙髓，這時候可以不必保守；② 扭轉或錯位牙進行美學修復時，備牙量常常較大，預計牙體預備時可能會累及牙髓；③ 牙體預備過程中已經發生露髓。牙髓組織具有防御、修復和牙本質再生功能，呼吁醫師在臨床上應恰當選擇適應證，盡量保存健康的牙髓組織。

譚建國教授：從修復學科的角度，也傾向于盡可能地保留活髓。相信隨著修復學的發展，會有更多微創的修復手段出現，使備牙的量更少，創傷更小，備牙后出現牙髓問題的可能性更小。

多學科的觀點：上前牙多牙修復應聯冠修復還是單冠修復？

欒慶先教授：單冠更有利于菌斑控制、方便牙線的使用等，因此傾向于單冠修復。

施捷副主任醫師：從正畸的角度來說，也傾向于單冠修復。以這例患者為例，之所以發生頸部崩瓷，跟咬合創傷有很大關系，因此建議先進行臨時的單冠修復，通過正畸方式解決咬合創傷等問題后，再進行最終修復。

董艷梅教授：臨床上經常遇到聯冠修復中因一顆牙發生根尖周病變，卻不得已需拆除整個修復體多顆牙牙冠的情況，增加了患者后續治療的時間和經濟成本。因此，如非必要，建議還應單冠修復。

譚建國教授：上前牙多牙修復時也應盡量選擇單冠。聯冠雖然有一些固位優勢，但同時會帶來很多問題，例如牙周的清潔問題、修復體的受力問題等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修復體聯合起來后提供支持的優勢遠遠大于其所帶來的害處時，才考慮選擇以牙周夾板的形式進行修復。

根管再治療的指征和方法選擇？正畸對牙髓狀態的要求是怎樣的？

董艷梅教授：修復前如有以下情況，應考慮進行根管再治療：① X線片顯示前次根管治療不完善；② X線片顯示患牙根尖周新增病變或根尖周病變范圍擴大或未見縮??；③ 患牙在前次根管治療后長期有癥狀或臨床體征。要明確的是，首次根管治療失敗后原則上應首選非手術根管再治療。根尖手術原則上應該在完成完善的根管治療后進行。

施捷副主任醫師：正畸治療更關注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齒都是可以移動的。

為何會出現修復后牙齦緣紅腫、肥大的問題？

欒慶先教授：修復后齦緣紅腫、肥大可能的原因有：第一，冠邊緣不密合，或者冠外形不良；第二，存在粘接劑溢出等異物；第三，侵犯生物學寬度。臨床上遇到的具體問題應具體分析，確定病因后，針對病因治療才有效。因修復體侵犯生物學寬度引起的齦緣紅腫，無法通過牙周基礎治療解決，只能重建生物學寬度；冠邊緣不密合會造成局部菌斑滯留，造成局部牙周炎癥，破壞牙周組織；另外，修復體邊緣不移行，形成臺階，也會造成菌斑滯留。

關于本病例的治療程序？

譚建國教授：臨床上的多學科治療計劃往往因為醫師的工作忙而成了疊加意義上的“多”，而非理想的學科交叉。實際上，醫師應在治療之前進行多學科治療計劃的討論，然后才能形成真正的治療計劃。如果患者的最終目的是進行修復治療，那么修復科醫師首先要設定患者最終的修復目標，確定牙齒最終的位置、形態、排列等效果，然后在該目標的指導下進行正畸、牙周、牙體等的治療。就本病例來說，患者首診來到修復科，應首先拆除不良修復體，去除局部刺激因素。如果牙齦部位是單純的軟組織增生，可以先通過美學分析，確定符合美學的齦緣位置，使用電刀進行初步牙齦切除。然后在預想齦邊緣制作邊緣密合的臨時冠，使冠的形態、位置適應齦邊緣。臨時修復體制作完成后，可以請患者轉診正畸科矯治上頜前突、牙體牙髓科進行完善的根管治療、牙周科進行冠延長手術并在等待愈合期間不斷調改臨時冠穿齦輪廓的形態。最后，待手術傷口愈合后，回到修復科進行最終修復。

施捷副主任醫師：這例患者原來前牙區的牙齒唇傾，第一次修復時，將冠做成了直立的冠，最后修復體的冠根成角，咬合力不在牙根的長軸上。如果進行全面設計，那么首先需要修復科拆除不良修復體，一期可以先在原來的修復邊緣制作比較密合的單個臨時冠（最好做成樹脂冠，便于正畸裝置的粘接）。然后，在等待牙齦變化過程中轉診牙體牙髓科進行根管治療，（因為根管治療也要花時間）。再初步判斷齦緣是否符合修復需要，如果不符合，可以通過臨時冠的大小預留修復的間隙。在臨時冠進行多次調改，牙齒根尖病變得到控制后進行正畸治療。如果患者對其面型沒有更高的追求，可以通過鄰面去釉的方式內收并排齊下前牙，去除創傷，甚至可以在垂直向合理調整齦緣位置，正畸完成后回到修復科進行最終的修復。

董艷梅教授：該患牙根尖周病變已經形成竇道，有時這樣的患者也會首診來到牙體牙髓科。從牙體牙髓治療的角度，首先需要拆冠，拆冠以后制作臨時冠，然后進行根管治療（RCT）。至于根管治療和正畸的順序，應選擇先進行根管治療，術后觀察根管治療的療效。初步判斷根尖病變是否恢復至少需要RCT術后觀察3個月或半年。在這期間如果進行正畸治療，要輕加力和緩加力，力如果加得過大或過快會影響根管治療的療效。

欒慶先教授：臨床上在制定任何治療方案時都應該準備多個方案，根據患者的時間、經濟等實際情況和自身條件進行選擇。這例患者實際上有四方面的治療內容，如果正畸治療可以協調好齦緣位置，解決生物學寬度的問題，可以不進行牙周手術。

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