下頜為十數年前制作的三組金屬烤瓷橋修復體。右下4、5、7帶缺失的6；右下3、1及左下1、2帶缺失的右下2；左下3、4、5、8帶缺失的6、7，左下８修復后牙齒自然脫落，全景片無左下8的影像。幾乎所有的余留牙周圍的骨質均吸收到根尖1/3。臨床上三組下頜金屬烤瓷橋均有較大幅度的松動（圖6-7，圖6-8）。
圖6-7 術前口內照片
圖6-8 下頜術前全景片
患者為64歲女性，自述下頜咬合無力，牙齦經常出血，有反復腫脹史，要求拔除后種植修復。
術前1周行全口超聲波潔治，潔治后給予口服常規劑量抗生素3天，抗生素為青霉素類廣譜抗生素阿莫西林及抑制厭氧菌感染的甲硝唑。
由于三組金屬烤瓷橋重度松動，術中未經過分冠將三組固定橋連同橋基牙拔除。拔除后徹底搔刮根尖部肉芽組織并切除牙頸部發炎牙齦組織。因為后部牙槽骨基本光滑平整，因此只在前牙區做少量骨修整。
植入4顆NobelActive™，后部為RP4.3*15，前部為RP4.3*13。安放閉口轉移桿（圖6-9，圖6-10）。
圖6-9 術中拔除10顆患牙
圖6-10 下頜植入All-on-4 后口內照
手術當天取模，當天灌注石膏模型，上牙合架，開始準備制作螺絲固定的過渡義齒（圖6-11，圖6-12）。
圖6-11 安放閉口轉移桿后的牙合面照
圖6-12 下頜All-on-4取模后照片
圖6-11可見前牙區轉移桿與后部轉移桿之間有十幾度的角度偏差，前牙區沒有使用角度復合基臺來調整角度。雖然可以使用17°的角度復合基臺調整螺絲開孔角度，使前部及后部的就位道更接近平行，但是因為這樣就加大了前牙區的義齒厚度，容易造成舌體的不適，因此下前牙區在使用角度復合基臺調整過于唇傾的種植體方向時，需要慎重并事先與患者溝通。
技師手術當天在門診配合，制作的螺絲固位過渡義齒。制作方法為自凝基托材料固定的人工牙。連同石膏模型的灌注到制作完成，需要3~4小時。過渡義齒制作的時間越短，術后戴牙越快越有利于控制患者的術后反應：減少術后的傷口滲血、減少軟組織的腫脹等。
圖6-13和圖6-14分別為牙合架上的塑料過渡義齒。因為考慮縮短制作的時間，因此All-o n-4的術后螺絲固位過渡義齒使用自凝材料，同時用硅橡膠包埋蠟牙法制作。
圖6-13 排牙結束后的正面照片
圖6-14 排牙結束后的牙合面照片
同時因為是即刻負重，為了減少不必要的風險，通常不制作遠中的游離端，該病例即刻負重過渡義齒修復到兩側的第二前磨牙，待永久修復時再增加兩側的第一磨牙。
圖6-15為術后4小時患者戴牙前的照片。由于女性患者通常附著齦較少、較薄，特別是下頜情況更為明顯，因此術后幾小時內即可觀察到唇、舌側的黏膜淤血及腫脹。因此術后必須囑咐患者使用冰袋壓迫止血，必要時可以使用口外繃帶粘貼。
圖6-15 戴牙前的牙合面照
圖6-16為過渡義齒佩戴后的全景片。這張全景片的作用是確認螺絲固位過渡義齒的臨時內冠復合基臺與復合基臺完全就位。如果全景片無法準確確認時，建議拍攝小牙片確認所有的臨時內冠復合基臺就位完好。過渡義齒就位不良，是引起All-on-4種植體早期脫落的一個主要原因。確認就位后開始咬合調整。
圖6-16 下頜All-on-4過渡義齒戴牙后的全景片
來源于口腔領航
