作者：楊磊，王阿嫻，軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室·第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔正畸教研室
在嚴重萎縮上頜后牙區(qū)行種植治療時，上頜竇側壁開窗提升術是獲取種植所需骨高度的一種有效方法。這一技術最早由Boyne和James在1980年提出。該 技術需要在上頜竇的外側壁開鑿骨窗，在上頜竇黏膜與底壁之間獲得空間用于填充骨移植材料，這一技術的突出優(yōu)點是可以獲得上頜竇的直視通路。
雖然該技術已獲得很高的成功率，但是因為上頜竇解剖結構異常與上頜竇病變的影響，常會導致并發(fā)癥的發(fā)生。本文報道1例上頜竇囊腫伴竇腔間隔行開窗提升術的病例，并探討該類患者的治療原則與可行方案。
1臨床資料
患者男性，54歲，主訴右側上頜后牙缺失3年，要求種植修復。患者10余年前開始出現(xiàn)右側第一磨牙疼痛松動，拔除后以14、15、17牙位為基牙，固定橋修復16牙位牙缺失。
3年前因基牙松動，在外院拆除橋體并拔除基牙。曾行活動義齒修復14-17牙位牙缺失，因咽部敏感無法適應，3年來未佩戴修復體。患者有吸煙史，30~40 支/d，偶爾飲酒。術前臨床檢查顯示右側上頜14-17牙位牙缺失，13牙位的牙松動Ⅰ度。24、25、27牙位為基牙連橋修復缺失26牙位，基牙松動Ⅰ 度，27牙位牙根暴露至根中。與患者探討多種治療方案后，在患者充分理解并接受種植治療方案的并發(fā)癥及其失敗風險后，制定治療方案。
具體如下：患者戒煙，術前CBCT檢查，三維重建模擬右側上頜竇提升術，上頜竇側壁開窗提升術，提升術后1年根據(jù)愈合情況決定是否行種植手術與修復。患者簽署手術知情同意書。術前行上頜骨CBCT掃描，體素大小設為0.24mm。
三維重建測量結果顯示（圖1）：雙側上頜竇腔均可見一骨性間隔，位于上頜竇底壁中后1/3交界處，沿冠狀面連續(xù)走行，突出竇底高度約為5~7mm左右，厚度約2~3mm。右側囊腫位于竇腔間隔前方竇底，稍偏竇腔內(nèi)壁，類卵圓形，體積約為1.0 cm3。使用SimPlant（materialisedsoftware，比利時）種植設計軟件進行上頜竇模擬提升與種植體植入設計（圖2），明確上頜竇側壁開窗位置與大小、竇底黏膜提升高度與范圍，預測植骨所需骨量為1.8 cm3。
患者術前給予抗感染預防治療3d，局麻下，沿牙槽嵴頂偏腭側1mm行縱行切口復合近中垂直切口，全層翻開黏骨膜瓣，暴露顴牙槽嵴前下方上頜竇側壁，按照術前 模擬開窗位置與大小，小球鉆開窗，撬動折斷骨板，將骨板向上頜竇內(nèi)上方翻折，同時沿竇壁剝離竇腔周圍及竇底黏膜，將囊腫連同開窗骨板及竇底黏膜向內(nèi)上方提 升（圖3）。
在剝離底壁后方與竇腔間隔連接處翻折黏膜時發(fā)生黏膜穿孔，穿孔處小于5mm，局部覆蓋可吸收膠原膜BIO-GUIDE(Gestilich公司，瑞士)，在提升黏膜與骨性底壁之間植入Bio-Oss大顆粒骨粉（Gestilich公司，瑞士）1g，體積約2.0 cm3，嚴密縫合傷口。術后給予抗感染治療3d，愈合良好，未見術后并發(fā)癥。
上頜竇提升術后1年，患者進行上頜骨CBCT掃描，三維重建結果顯示植入骨粉愈合良好，體積約2.1 cm3。 提升后局部骨高度達到12~14mm，達到術前模擬結果，可滿足種植體植入要求。對術前術后的三維重建圖像進行重合（圖4），結果顯示術后囊腫完整，形態(tài) 稍不規(guī)則，位于術前位置的內(nèi)上后方，體積無明顯變化。再次進行種植體模擬植入，選擇 4.1mm×13mm，4.8mm×13mm，4.8mm×11mmOsstemSSⅡ種植體（Osstem公司，韓國）分別植入相應部位（圖5、6）。
種植術后6個月行連冠固定修復。修復術后1年，進行CBCT三維重建，結果顯示增量骨體積穩(wěn)定，上頜竇囊腫完整，體積無變化?？趦?nèi)像顯示修復體咬合良好，牙周組織穩(wěn)定（圖7、8）。
2討論
在進行上頜竇提升術的患者中，高達40%的患者存在上頜竇解剖結構異常與上頜竇病變，這增加了手術的難度甚至導致術后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術前的細致檢查,以 明確上頜竇疾病性質(zhì)以及結構異常十分重要。常見的可能影響上頜竇側壁開窗提升術的疾病包括急慢性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎、牙源性囊腫、假性囊腫、潴留性 囊腫等。對于急慢性上頜竇炎、牙源性上頜竇炎及牙源性囊腫，術前均需要耳鼻喉科?？茣\，進行相應治療后再行提升術。
假性囊腫是由上頜竇黏膜與骨壁之間的炎性滲出積聚而成，影像學上多為存在于上頜竇底壁的圓頂狀阻射影，發(fā)病率為7.3%~14%。潴留性囊腫則是在分泌性導 管堵塞時形成的黏液潴留囊腫，臨床上通常體積較小難以發(fā)現(xiàn)。兩種病變通常均無癥狀而無需治療，但是在進行上頜竇側壁開窗提升術時，假性囊腫可能會加大手術 難度甚至導致術后并發(fā)癥。
假性囊腫的臨床處理原則上存在較大爭議，但是當囊腫出現(xiàn)癥狀或者位于上頜竇內(nèi)側壁時，建議由耳鼻喉?？漆t(yī)師在內(nèi)窺鏡下手術治療，3個月后再行竇底提升術。本 病例中的囊腫位于上頜竇底壁，體積較小，未見癥狀，故手術直接提升竇底黏膜及囊腫，術前術后對比發(fā)現(xiàn)囊腫體積未見明顯變化，雖然形態(tài)變得不規(guī)則，但并未對 骨移植材料形成不良影響，完全滿足種植體植入的要求。
上頜竇內(nèi)部結構的研究在100年前已見報道，然而直到上頜竇側壁開窗提升術的廣泛應用才引起特別關注。竇腔間隔、竇腔開口位置以及竇外側壁動脈走形是涉及側 壁開窗提升術的重要結構。竇腔間隔是上頜竇底壁伸出的骨性突起，位置形態(tài)表現(xiàn)多變，發(fā)生率為16%~33.3%，通常無牙頜發(fā)生率較高，多位于磨牙區(qū)。竇 腔間隔的存在增加了術中黏膜穿孔的風險，黏膜穿孔是最常見的手術并發(fā)癥，平均發(fā)生率為19.5%，單顆牙齒提升種植時易于發(fā)生。
對于穿孔是否影響種植體存活率尚有不同看法，但是穿孔的確增加了手術難度與手術時間。對于中小程度穿孔建議即刻修補后同期完成提升術，對于大于10mm的穿 孔建議暫緩提升術，待黏膜愈合后二次手術。本病例術中剝離竇腔間隔附近黏膜時發(fā)生了穿孔，表明竇腔間隔的存在增加了黏膜剝離時穿孔的風險，術前應該做好應 對準備。通常上頜竇腔開口位置位于竇底上方40mm左右的內(nèi)壁，在進行骨移植時應避免過度填塞導致竇口堵塞引發(fā)癥狀。
綜上所述，上頜竇側壁開窗提升術并發(fā)癥的發(fā)生通常與上頜竇解剖結構異常及上頜竇病變有關，正確的術前診斷，充分的術前準備以及三維數(shù)字化模擬種植將有助于降低上頜竇側壁開窗提升術的手術風險，減少并發(fā)癥，提高手術成功率。
來源：口腔頜面外科雜志2015年12月第25卷第6期
