主訴 病史
患者，女性，42歲，漢族。2012年9月由外院轉我科治療左上中切牙牙根內吸收。患者之前一周內偶有輕微自發疼。患者否認正畸治療、牙外傷史。
查體 輔查
左上中切牙近遠中有牙色充填體，邊緣繼發齲，牙齒不松動，輕微叩痛，患牙冷測遲鈍，牙齦未見異常。X線片示：充填體周圍繼發齲壞近髓，根中部大面積低密度影，蟲噬狀，內部結構顯示不清晰，根尖周未見異常。錐形束CT（CBCT）顯示根中部內吸收多處可疑穿孔，缺損內可見菜花狀鈣化物影像
診斷 處理
診斷：左上中切牙牙根內吸收。治療計劃：左上中切牙根管治療，全冠修復。 治療過程：患者知情同意。使用含1/100,000腎上腺素的4%鹽酸阿替卡因（碧蘭麻，艾龍）局部浸潤麻醉，橡皮障隔濕。去腐未盡露髓，露髓孔出血多。開髓,使用10#不銹鋼K銼（MANI，日本）探查根管，根管中段有鈣化物阻擋，不能達到牙根全長（圖3A）。在顯微鏡下(Leica M400E，萊卡, 德國) 使用超聲尖（E1根管治療超聲尖，啄木鳥公司，中國）通開，采用根管長度測量儀（Root ZX, Morita公司，日本）加診斷絲片法（圖1B）測量根管長22 mm。使用控制扭矩馬達（X-smart,登士柏）和鎳鈦旋轉器械（Hero 642, Micromega）根管預備，根管預備過程中使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。 根備完成后使用超聲蕩洗根管，5.25%次氯酸鈉溶液3 分鐘， 17% EDTA溶液1分鐘。干燥根管，使用螺旋充填器根管內封氫氧化鈣糊，氧化鋅丁香油水門汀暫封。1周后患者復診，患者述無術后不適，檢查暫封完好，無叩痛，不松，牙齦無紅腫瘺管。使用橡皮障隔濕，去除暫封物，超聲蕩洗根管，5.25%次氯酸鈉溶液3 分鐘， 17% EDTA溶液1分鐘。干燥根管，牙膠尖（達雅鼎，中國）和必蘭根充糊劑（Cortisomol, 艾龍公司，法國）熱垂直加壓法根管充填。術后片顯示根充恰填，可見牙膠/糊劑被壓入鈣化物周圍和內部縫隙內
隨訪 討論
1月后復查無不適，行全瓷冠修復。8月2周后復查，患者無不適主訴，牙冠美觀，邊緣完好，患牙無叩痛，不松動，牙齦無紅腫瘺管, X線片示根周膜連續，根尖周未見異常。建議患者避免用前牙撕咬食物，定期復查。 討論： 臨床上，由于牙根內吸收和牙根外吸收的治療方法和預后不同，常需要對兩者進行鑒別診斷。過去通常采用偏移投照的方法鑒別兩者。在偏移投照片上，外吸收病損和根管輪廓相對位置較正位片會發生變化，而內吸收病損則不會[12]。
近期研究和病例報告均顯示CBCT有助于牙根吸收病例的診斷[3, 6, 13]。本病例中使用CBCT判斷缺損大小、內容物形狀和根管壁可能側穿孔的位置，起到了輔助診斷治療的作用。
替代性根管內吸收的根管治療存在一定的特殊性。吸收缺損內形成的鈣化物可能會阻礙根管通暢；鈣化物和根管壁形成死腔，內可藏壞死牙髓組織和細菌，如果不能徹底清創，可能會影響根管治療的預后。本病例使用超聲尖穿透鈣化物；用5.25%次氯酸鈉和17%EDTA溶液超聲蕩洗根管，以最大限度地溶解根管及死腔內的感染物質。氫氧化鈣有抗菌和溶解殘余壞死組織碎屑的作用[7, 14]，在牙根內吸收治療中，通常推薦使用氫氧化鈣作為根管封藥藥物[11]。
本病例采用氫氧化鈣根管封藥1周，和根管沖洗起協同作用，有利于更徹底的清潔根管。 因為無機三氧化物聚合物（MTA）具有良好的封閉作用和抗菌作用[15-17]，有學者建議在發生側穿的牙根內吸收病例使用其充填根管[7, 14]。但是本病例筆者考慮MTA流動性差，難以進入鈣化物和根管壁之間的間隙，因而選擇采用熱牙膠垂直加壓技術充填根管，并取得了滿意的三維根管充填效果。 根管內吸收病例的治療長期療效存在一定不確定性。
雖然文獻報道有很多長期成功病例[5, 14]，但是也有長期效果不佳的病例。有一例報道患牙在8年后發生了根折，因患者否認外傷，由此懷疑根折是前牙受過度咬合力所致[4].。筆者認為應建議病人避免用前牙撕咬食物，以延長患牙的壽命。本病例雖然取得了良好短期療效，但是長期療效尚需進一步觀察。
文章來源：醫聯
