軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室

第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科

引言

　　拔牙術是口腔頜面外科最常見、最基本的手術，出血是常見的并發(fā)癥之一：由于口腔有著獨有的解剖結(jié)構(gòu)和生理環(huán)境，如果醫(yī)生在拔牙圍手術期的問診、術中操作、術后處理等各個環(huán)節(jié)未加以重視，可能會引起嚴重的出血，甚至導致患者的死亡。

　　本文通過介紹局部因素導致拔牙出血的原因及其防治，幫助醫(yī)生認識到拔牙出血的重要性并能正確處理此類并發(fā)癥，使其臨床手術過程更加規(guī)范和具有可預見性。

拔牙出血的原因

拔牙出血是牙拔除術最常見的并發(fā)癥之一，會導致患者焦慮和恐慌，大量出血還會引起其他并發(fā)癥，甚至危及生命，臨床醫(yī)生應高度重視。拔牙出血的原因總體上可分為局部因素和全身性因素兩大類。本文重點討論局部因素引起出血的原因及防治。

誤傷血管

口腔有舌動脈、面動脈、下牙槽動脈和腭大動脈4 條主要血供，在手術過程中，如果不慎導致這些動脈及其分支破裂，可引起嚴重出血。由于斷裂的動脈會縮人更深的組織中，因此對出血點的識別和鉗夾結(jié)扎十分困難，可能導致大量出血，甚至危及患者生命。

在拔上頜牙時，若發(fā)生上頜結(jié)節(jié)折斷可損傷上牙槽后動脈的分支或腭大動脈；拔下頜牙時，可能損傷下牙槽動脈造成較嚴重出血；拔牙挺滑脫損傷舌根部或口底組織也可造成舌動脈破裂出血；拔除下頜第三磨牙后形成的舌咽側(cè)血腫會嚴重影響患者呼吸。

下頜第三磨牙遠中可能有下牙槽動脈發(fā)出的滋養(yǎng)動脈上行，在去除遠中骨阻力或行遠中切口偏向舌側(cè)時，可能導致此血管破裂，出血量較大，應注意與下牙槽動脈出血區(qū)分。

口腔靜脈分支多而細，呈網(wǎng)狀，交通支多，變異多，特別是手術損傷到面靜脈、翼靜脈叢時，會引起出血或血腫。口腔功能活動口腔每天要行使咀嚼和語言功能，舌、面頰部肌肉運動，唾液大量分泌，而拔牙創(chuàng)口處于開放或半開放狀態(tài)，功能活動會刺激創(chuàng)口或形成口腔負壓使血凝塊脫落、唾液中的唾液酶使血凝塊在機化前溶解等都可以導致出血。

軟組織撕裂

因各種操作不當導致軟組織撕裂；或切開翻瓣時，切口區(qū)出現(xiàn)小血管解剖變異等。

牙槽骨損傷

因各種原因?qū)е碌难啦酃钦哿鸦蝾M骨骨折；或使用外科專用切割鉆時損傷牙槽骨內(nèi)的滋養(yǎng)血管。

牙槽窩殘留肉芽組織與異物

因炎性肉芽組織內(nèi)含豐富的毛細血管，若在拔除患牙后未對肉芽組織進行刮除或刮除不徹底可能會引起術后滲血。

牙槽窩內(nèi)殘留患牙或碎牙片、骨片等異物引起感染而造成出血。

局部炎癥

如果術區(qū)存在炎癥可引起周圍組織血管擴張、充血水腫，質(zhì)地變脆，容易出血。

術后護理不當及術后感染

由于未很好地向患者解釋拔牙術后注意事項或患者未遵醫(yī)囑，致使術后患者因反復將血液吐出、劇烈運動、飲酒等導致出血。

術中拔牙出血的處理

術中一般性出血

術中出血分為一般性出血和嚴重出血。術后出血可分為術后原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血。

軟組織出血

來源于軟組織切口或翻瓣引起的出血通常在幾分鐘內(nèi)會停止，對于明顯的出血點可采用電凝或縫扎；

對于廣泛滲血可采用局部加壓止血（將組織瓣復位后在切口上放置棉條或棉紗，咬緊即可），或用含l：50000腎上腺素的麻藥行局部浸潤麻醉。

牙槽窩出血

常發(fā)生于用鉆擴大牙根周圍間隙或去除牙根間牙槽間隔時，如出血影響操作可將棉球或棉條加壓填入牙槽窩，讓患者咬緊3~5 min即可。

術中嚴重性出血

術中嚴重出血多發(fā)生于手術損傷了血管，若不能很快控制，會在很短時間內(nèi)引起大量失血。

如能很快拔除患牙（3~5 min內(nèi)），邊用吸引器吸血，邊迅速將患牙拔除；

如在使用吸引器的同時仍出血洶涌致視野不清，或患牙短時間內(nèi)很難拔除，應暫緩拔牙，將所有的精力用于止血。

止血前需準備照明、吸引器等必要設備，采用壓迫、填塞、結(jié)扎等措施止血后再進行拔牙操作。

面動脈或面前靜脈出血

行下頜第二磨牙頰側(cè)松弛切口時，因切口過長通過前庭溝底進入頰部損傷了面動脈或面前靜脈。先用蚊式血管鉗顯露血管，夾住血管再進行結(jié)扎或縫扎。

滋養(yǎng)血管出血

有時切割鉆會切斷滋養(yǎng)血管（下牙槽動脈的分支），引起大量出血。滋養(yǎng)血管出血時，首先通過吸引確定出血口，然后用剝離器或類似器械將周圍骨質(zhì)壓向出血口，也可使用前面提到的牙槽窩出血的局部處理措旌。

下頜管出血

多發(fā)生于拔除與下牙槽神經(jīng)管密切關系的下頜磨牙時，表現(xiàn)為牙槽窩底部突發(fā)嚴重出血，因管內(nèi)有下牙槽神經(jīng)，處理方法不能像對待滋養(yǎng)血管出血那樣大膽。可先用可吸收明膠海綿或止血紗布放在牙槽窩深部，再使用前面提到的牙槽窩出血局部處理措施暫時止血，5~10min 后去除表淺的棉條或紗布進行傷情判斷。

如果牙槽窩繼續(xù)出血，在可吸收材料的上方再填塞紗條，咬緊10~15min，直到創(chuàng)口不再出血；如果仍然有出血，可以再次在血管上放置可吸收止血材料；如果采取了上述措施還不能有效止血，則需嚴密關閉創(chuàng)口，立即將患者轉(zhuǎn)至口腔頜面外科專科醫(yī)師處理。

舌動脈出血

舌動脈主干在舌根處與舌表面最近，舌動脈的終末分支舌下動脈位于口底第一磨牙或前磨牙舌側(cè)，多發(fā)生于行下頜磨牙舌側(cè)切開或用切割鉆切割時越過了舌側(cè)骨板，一旦損傷出血比較兇猛，應在局部壓迫止血的情況下立即結(jié)扎止血。

拔牙術后出血的處理

術后原發(fā)性出血

術后原發(fā)性出血指拔除患牙后經(jīng)咬棉條30min仍有異常出血，或24 h內(nèi)拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)大的血凝塊或較多的新鮮出血。

處理方法：

準備照明、牽拉和吸引條件并為患者實施局部麻醉（因含血管收縮劑局麻藥或使血管暫時性收縮而致出血停止，其作用消失后會再次出血，故最好采用不含血管收縮劑的局麻藥行阻滯麻醉），必要時拆除所有縫線以明確出血部位和原因。

首先要區(qū)分出血來源（軟組織還是骨組織，血管出血還是彌漫性滲血），彌漫性滲血好發(fā)于患有系統(tǒng)性疾病的患者。

如出血來源于骨組織，用可吸收止血紗布或明膠海綿填塞出血點，加壓填塞碘仿紗條，“8”字縫合防紗條脫落；

如出血來源于軟組織，應根據(jù)情況具體處理，包括縫合撕裂的軟組織、復位軟組織瓣、使軟組織瓣貼緊骨面、在縫合后的切口表面涂抹止血明膠等；

如是普遍的滲血(骨、軟組織或整個創(chuàng)面)，首先應排除系統(tǒng)性疾病，可將表面蘸有云南白藥粉劑的棉條置于創(chuàng)口表面，咬合止血；或?qū)⒚髂z海綿、止血紗布、碘仿紗條等材料加壓填入牙槽窩后“8”字縫合，以防材料脫落。

可吸收止血紗布和明膠海綿一般在1~2周內(nèi)溶解成糖和鹽成分，具有促進止血、凝血和穩(wěn)定血凝塊作用，一般不影響拔牙窩愈合；碘仿紗條是一種填塞、止血、消毒材料，具有可加壓填塞、止血可靠、預防感染等優(yōu)點，但由于不具備可吸收性，會影響牙槽窩愈合過程，填塞7~10 d后需要更換，增加患者復診次數(shù)。

術后繼發(fā)性出血

指拔牙24 h 后發(fā)生的出血。大多是因患者在吸吮、吐痰、咀嚼或某種機械運動時刺激了創(chuàng)口使其出血加重。

對于這種出血的處理，首先也應判斷出血來源，如為軟組織或牙槽窩的一般性出血，盡量采用非侵入性的操作；如為有明確血管來源的嚴重出血，則需重新填塞、縫合處理。

處理方法：

先讓患者在家里用冷水輕輕漱口，并咬棉條或紗布20~30 min；如果繼續(xù)出血，用濕的綠茶葉袋替代紗布（茶葉中含有的鞣酸具有收縮小血管的特性），多用幾次，每次持續(xù)20~30 min；如出血仍較明顯應讓患者復診。

在良好照明的條件下，先清理患者口內(nèi)的血凝塊，檢查術區(qū)并確定出血來源，并讓患者咬住棉條或醫(yī)師用手將紗布壓在出血部位5 min。

如無效，需在局麻下清理牙槽窩及周圍組織創(chuàng)口，確定出血源并根據(jù)出血部位進正確處理，重新縫合，或使用一種或幾種止血材料填塞后縫合止血，觀察60 min以上確認出血已經(jīng)停止再讓患者離開診室。

處理出血患者時要密切觀察患者的血壓、心率等生命體征，確認患者無頭暈、嗜睡等不適癥狀，必要時給予靜脈輸液提高血容量。

對嚴重出血的患者，要計算失血量，如失血量達到500 ml，就該采取急救措施（如將其轉(zhuǎn)入急救病房），因失血量達到800~1000 ml時患者就會出現(xiàn)休克癥狀,包括以下指標：收縮壓為70~80mmHg、脈搏快而弱、呼吸淺而快、意識模糊、嘴唇和指甲床蒼白、出冷汗、口渴、躁動不安、體溫偏低等。

拔牙術后的護理

拔除患牙后將大小合適的棉條置于牙槽窩表面讓患者咬緊30 min后輕輕吐掉，為避免空咬切勿將棉條誤置于牙槽窩鄰牙表面；在咬緊棉條期間勿讓患者說話、開口，以免棉條移位；

如懷疑患者術后有可能會發(fā)生出血時，應讓患者等待至無明顯出血后再離開并給患者一些備用棉條；應向患者準確交代拔牙術后注意事項（避免吸吮、吐痰、進溫涼飲食等）；

如有可能可讓患者當天將冰塊含在創(chuàng)口處，這既能減少出血，還能減輕疼痛和腫脹；

給患者留下聯(lián)系電話，如出現(xiàn)任何問題，可在第一時間給患者進行解釋，緩解患者的緊張和焦慮心情，并指導患者進行正確的處理（因一旦發(fā)生出血會導致患者緊張和焦慮，而緊張和焦慮會引起更嚴重出血）。

另外，由于助手的有效牽拉、吸唾，并配合調(diào)整光線等，可使拔牙過程更加順利，減少術中的損傷，所以四手操作會有效降低術中、術后出血。

拔牙出血的預防

軟組織撕裂傷

首先需防止軟組織發(fā)生過度或意外的損傷，大多數(shù)拔牙后出血是軟組織損傷引起的，若出現(xiàn)軟組織撕裂傷或拔牙創(chuàng)口較大時，在拔牙后均應仔細縫合，防止術后出血；要將翻起的組織瓣精確復位至原來位置后對位縫合；軟組織瓣下應有硬組織支撐并應與支撐組織貼合緊密；也可在牙槽窩內(nèi)放置可吸收材料。

骨組織損傷

首先需防止骨組織發(fā)生過度或意外的損傷，若術中出現(xiàn)牙槽骨折，碎片較小，則去除，否則應將其復位并縫合固定；也可在牙槽窩內(nèi)放置可吸收材料后縫合創(chuàng)口。

牙槽窩肉芽組織及異物殘留

牙拔出后，應仔細檢查牙槽窩并查看牙齒的完整性，應仔細清理牙槽窩，避免肉芽組織及牙碎片等異物殘留。

局部炎癥

在拔除有局部炎癥的患牙時，因軟組織脆性變大而容易受到損傷，因而操作時要輕柔，若發(fā)現(xiàn)損傷必要時需予以縫合，為避免發(fā)生術后感染應在手術前后使用抗生素。

血管損傷

在拔除距離下頜神經(jīng)管較近的患牙時，應保持清晰的術野，助手應及時將拔牙處的血液等吸凈，避免在根尖周圍盲目切割；使用牙挺時，要正確掌握支點，術者右手握住牙挺并將手指支撐在鄰牙或頜骨上保持穩(wěn)定的支點，左手放在患牙的舌側(cè)，防止牙挺滑脫損傷舌、腭、咽部或口底等軟組織。

拔除下頜第三磨牙時，其遠中切口應偏頰側(cè)不能超中線，舌側(cè)不翻瓣，使用高速手機切割牙齒時不得切透舌側(cè)牙體組織，以防止切割鉆穿透舌側(cè)骨板，損傷舌動脈。

胡開進，教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院口腔外科主任。主要從事顳下頜關節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學和科研工作。現(xiàn)任國際牙醫(yī)學院院士，中華口腔醫(yī)學會牙槽外科學組組長，中華口腔醫(yī)學會顳下頜關節(jié)及學專業(yè)委員會委員，中華口腔醫(yī)學會顳下頜關節(jié)病學組委員，中華口腔醫(yī)學會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組成員，全國光學專委會理事，全軍激光醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員。

周宏志，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后。第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科副主任。1995年本科畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學系，1996于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院完成研究生學習，2001年獲得口腔頜面外科學博士學位；后于中國人民解放軍總醫(yī)院完成口腔臨床醫(yī)學博士后研究，以及口腔頜面外科臨床進修工作；2005年至今于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔頜面外科從事臨床、教學和科研工作。擅長牙拔除及各種牙槽外科手術、顳下頜關節(jié)疾病診治、口腔頜面部良性病變微創(chuàng)治療、口腔頜面部疼痛診治、口腔外科其他疑難疾病診治等。