一、肌功能紊亂導(dǎo)致錯牙合畸形的機(jī)制
口腔肌群的協(xié)調(diào)和平衡對頜骨發(fā)育、牙齒排列以及牙軸方向的調(diào)整有重要影響；反之，肌功能異常也會影響口腔肌群的平衡和協(xié)調(diào)，進(jìn)而造成錯牙合畸形。肌肉附著于骨骼，肌肉收縮所產(chǎn)生的拉力對骨骼的生長和改建起著重要調(diào)節(jié)作用。例如，舌肌與口周肌肉的平衡異常會導(dǎo)致反牙合、上前牙前傾、牙列擁擠等畸形的出現(xiàn)。咀嚼肌功能亢進(jìn)，會降低磨牙區(qū)咬合高度，形成深覆牙合；相反，咀嚼肌功能低下，則可能增高磨牙區(qū)的咬合高度進(jìn)而形成開牙合。頸部肌群功能左右差異較大時，左右兩側(cè)的咀嚼肌、下頜升支、髁突的形態(tài)則會出現(xiàn)差異，進(jìn)而影響頜骨形態(tài)的對稱性。頸頦肌與舌體位置則會影響下頜骨的位置：當(dāng)舌骨下肌群功能亢進(jìn)時，舌骨被拉向后，下頜骨被迫后下旋轉(zhuǎn)，變成小下頜無頦的面型。正常情況下，口腔承擔(dān)著吮吸、吞咽、咀嚼、呼吸等功能。口腔功能的正常執(zhí)行依賴于口腔各個肌群的平衡和協(xié)調(diào)，若種種原因致口頜功能異常也會造成肌功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致錯牙合畸形的發(fā)生。（1）吮吸功能與翼外肌關(guān)系密切。嬰兒出生時，下頜處于遠(yuǎn)中位置，需通過正常吮吸刺激，誘導(dǎo)下頜從遠(yuǎn)中向前調(diào)至中性位置。若喂養(yǎng)不當(dāng)，吮吸功能不足，可使嬰兒下頜前伸不足或前伸過度，影響翼外肌功能，會造成下頜遠(yuǎn)中錯位或下頜前突畸形。（2）正常吞咽動作主要依靠咀嚼肌的收縮，形成正常的唇閉合，從而完成吞咽功能；通常面部表情肌不參與吞咽活動。若吞咽時面部表情肌緊張，則可能形成異常吞咽，影響口唇自然閉合，牙弓內(nèi)外唇舌肌失去正常動力平衡，久之就會造成上前牙唇傾、下前牙壓低，形成上牙弓前突、開牙合或反牙合畸形。而下頜降肌群被過度向后下牽引，可發(fā)展成為下頜后縮畸形。（3）正常的咀嚼運動能夠?qū)︻M面骨骼產(chǎn)生生理性刺激，從而促進(jìn)其生長發(fā)育。咀嚼功能異常時，對牙、牙合、面的功能刺激不足，會影響頜骨發(fā)育，造成各種錯牙合畸形。比如，長期單側(cè)咀嚼，可使經(jīng)常咀嚼側(cè)的牙齒、頜骨和咀嚼肌發(fā)育豐滿，甚至造成功能性肥大；而廢用側(cè)因缺乏咀嚼功能刺激而發(fā)育不足，甚至消瘦塌陷，從而造成兩側(cè)面部不對稱、左右牙齒排列不齊、顳頜關(guān)節(jié)紊亂等。（4）正常情況下，呼吸功能主要是由鼻腔和呼吸道完成的。若鼻呼吸功能受阻，則會迫使以口呼吸代替鼻呼吸，長期口呼吸可引起嚴(yán)重的牙、牙合、面的發(fā)育畸形。口呼吸可導(dǎo)致鼻腔、口腔、舌、唇、頰及升降頜肌等肌群功能失常，導(dǎo)致口頜系統(tǒng)功能異常，是形成嚴(yán)重錯牙合畸形的一個常見因素。口呼吸時下頜下垂，頰肌緊張，舌體隨下頜下降，使上牙弓失去原有的舌肌和頰肌群所維持的內(nèi)外應(yīng)力平衡，形成牙弓狹窄、上下切牙唇傾、后牙反牙合等錯牙合畸形。同時，由于口唇不能正常閉合，可出現(xiàn)上唇發(fā)育不良、開唇露齒等畸形。此外，不良口腔習(xí)慣也會影響肌肉功能平衡，導(dǎo)致錯牙頜畸形的產(chǎn)生。比如，吮指習(xí)慣可破壞上下牙列之間的肌平衡，形成上前牙前突、下前牙后縮、面部偏斜等牙牙合畸形；吐舌習(xí)慣主要影響牙弓內(nèi)外肌力在垂直向和橫向的平衡，出現(xiàn)吐舌部位的開牙合畸形；而咬唇習(xí)慣則破壞牙列與唇肌之間的平衡，根據(jù)咬唇習(xí)慣的不同，可導(dǎo)致下頜后縮或前突；咬物習(xí)慣則破壞局部肌肉平衡，導(dǎo)致局部開牙合甚至面部中下三分之一的形態(tài)異常。
二、 肌功能檢查
面頜肌肉功能的檢查，可通過問診、視診、觸診、X 線檢查、功能運動檢查等手段進(jìn)行全面分析。（1）問診：主要是了解患者的主訴、病史，有無口腔不良習(xí)慣等。（2）視診：包括面部和口內(nèi)檢查兩方面。面部檢查主要觀察面部左右對稱性、側(cè)貌凸度、口周肌肉緊張度、雙側(cè)口角高度、唇形等，還需觀察頸部側(cè)貌判斷胸鎖乳突肌以及舌骨肌群的緊張度，借以判斷頸部姿勢。口內(nèi)檢查主要是檢查牙齒萌出狀況，磨牙區(qū)咬合高度，牙弓、牙槽骨以及腭蓋的形態(tài)，唇、舌系帶的長度及附著位置，舌體的大小及位置等。此外，還需觀察患者的口頜功能運動方式，檢查有無咬唇、伸舌、鼻呼吸、偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣，并判斷有無開口度異常和下頜偏斜等情況。（3）觸診：主要著重于檢查左右側(cè)咀嚼肌形態(tài)和張力的差別，判斷有無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣；檢查開閉口時顳下頜關(guān)節(jié)有無彈響、顳肌和咬肌有無壓痛等；檢查胸鎖乳突肌和舌骨下肌群的張力及對稱性。此外，還需了解牙槽骨和牙根形態(tài)等。（4）X線檢查：常規(guī)需拍攝曲面斷層片和頭顱側(cè)位片。除了常規(guī)檢查外，需通過曲面斷層片了解磨牙區(qū)咬合高度的對稱性、牙槽骨垂直高度、下頜角前切跡深度等；而頭顱側(cè)位片，除了檢查下頜骨以及牙合平面的傾斜度，還需檢查頸椎的形態(tài)和位置等。此外，建議常規(guī)拍攝關(guān)節(jié)片了解關(guān)節(jié)狀態(tài)。（5）口腔功能檢查：主要是檢查下頜運動功能，包括下頜張閉口運動時正中關(guān)系（CR）位和正中牙合（CO）位是否一致，前伸及側(cè)方運動是否有良好的尖牙保護(hù)牙合或組牙功能牙合，有無咬合干擾。必要時可配合肌電圖（EMG）、下頜運動軌跡描記圖（MKG）、牙合音檢查等。此外，尚須檢查發(fā)音、咀嚼、呼吸、張閉口等口腔功能活動有無異常。
三、 肌功能異常的預(yù)防和治療
（一） 肌功能異常的預(yù)防和阻斷矯治在嬰兒階段，主要是培養(yǎng)正確的喂養(yǎng)姿勢，禁止采取長期仰躺喂養(yǎng)的姿勢。在乳牙期應(yīng)該注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成刷牙習(xí)慣，防止齲齒，早期破除不良口腔習(xí)慣，為建立良好的口腔肌功能奠定基礎(chǔ)。在混合牙列期需去除導(dǎo)致患兒產(chǎn)生肌功能異常的因素，及早治療口腔基礎(chǔ)疾病，為建立良好的口腔肌功能奠定基礎(chǔ)。在這個階段，應(yīng)檢查患兒的唇舌系帶的長度和位置，若舌系帶過短會限制舌尖及舌體的正常活動，導(dǎo)致舌尖運動障礙，影響發(fā)音，還可能形成異常吞咽和不良舌習(xí)慣，若患兒舌系帶短則應(yīng)盡快行舌系帶延長術(shù)。若唇系帶附著過低，則會導(dǎo)致中切牙間隙，應(yīng)待患兒的上頜側(cè)切牙萌出后，及時關(guān)閉上頜中切牙間隙，并切除附著過低的唇系帶。若患兒出現(xiàn)齲齒或牙齒早失的情況，應(yīng)及時充填治療或修復(fù)缺失的牙齒，建立正常的咬合關(guān)系，鼓勵患兒雙側(cè)交替咀嚼及早處理；否則患兒可能拒絕患側(cè)咀嚼，養(yǎng)成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，繼而影響牙槽和頜骨發(fā)育。若患兒有口呼吸，則需先排除鼻咽呼吸道的問題，及早治療呼吸道疾病；若無，則需鼓勵患兒用鼻腔呼吸，夜間可戴用口罩或矯治器封閉嘴唇，訓(xùn)練鼻呼吸。若患兒有吐舌、異常吞咽、吮指、咬異物等口腔不良習(xí)慣，應(yīng)該重視患兒的心理問題，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵患兒糾正不良習(xí)慣；若患兒不配合則考慮制作舌刺、前庭盾等矯治器幫助患兒去除不良習(xí)慣。
（二）早期治療
一）安氏Ⅰ類錯牙合安氏Ⅰ類錯牙合常伴有垂直向的咬合障礙。比如，前牙深覆牙合常伴有咀嚼肌功能亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致磨牙區(qū)咬合高度降低。而前牙開牙合或后牙咬合不佳，則可能與咀嚼肌功能低下、導(dǎo)致磨牙區(qū)咬合高度升高有關(guān)，可采用后牙牙合墊、咀嚼口香糖、舌體上抬訓(xùn)練，以按摩面部和舌骨肌群，削弱咀嚼肌功能。治療宜進(jìn)行咀嚼肌功能訓(xùn)練，要求牙齒閉合后，舌尖抵住下前牙舌側(cè)頸部，舌體部向兩側(cè)膨脹壓迫牙弓，同時咀嚼肌和顳肌收縮以咬緊牙齒，繼而放松，再咬緊，致肌肉疲勞為止。每天練習(xí)3次左右。有文獻(xiàn)報道，骨性反牙合患者在正畸治療過程中持續(xù)“咬緊”放置于牙齒間的小圓片（5 min/h，每天持續(xù)6 h以上），取得了良好的治療效果，SN-MP角由治療前的37.7°變?yōu)?3.5°。亦有病案報道，安氏Ⅰ類開牙合患者在正畸治療過程中配合咬肌功能訓(xùn)練，即緊咬牙來輔助磨牙的壓低，不僅效果理想，而且療程也得到了有效控制。然而，回顧性研究表明，短期咀嚼肌功能訓(xùn)練不足以控制后牙垂直高度。因而，咀嚼肌的訓(xùn)練需要長期堅持，并持續(xù)至保持階段。
二）安氏Ⅱ類錯牙合Ⅱ類錯牙合畸形的機(jī)制可能涉及到上牙槽以及牙弓發(fā)育過度、上頜牙弓狹窄以及下頜發(fā)育不足等，針對具體的發(fā)病機(jī)制，可配合不同的肌功能訓(xùn)練進(jìn)行。不良的舌習(xí)慣、異常吞咽、口呼吸、上頜牙弓狹窄都會導(dǎo)致下頜骨向后下旋轉(zhuǎn)，上唇發(fā)育欠佳，上頜前突，開唇露齒。治療首先需排除引致這些不良習(xí)慣的病理因素；若有，則需及時治療。比如，患兒唇舌系帶附著異常，需先行系帶成形術(shù)；患兒有鼻炎呼吸道疾病，則需要及早治療，建立正常的鼻呼吸。上前牙前突可進(jìn)行口輪匝肌訓(xùn)練，增加上唇肌張力，促進(jìn)上、下唇自然閉合，避免開唇露齒加重。具體方法是用兩手小指牽拉口角，使口唇做收縮閉攏動作，反復(fù)練習(xí)，每日早晚練習(xí)，致肌肉疲勞為止。此外，可結(jié)合前庭盾、吹口哨、張閉口訓(xùn)練等鍛煉口輪匝肌，促進(jìn)患者口唇閉合，從而減輕上頜前突。上牙弓狹窄一般需制作擴(kuò)弓裝置擴(kuò)大牙弓，增加固有口腔空間。若患兒同時進(jìn)行舌體上抬訓(xùn)練，可有利于改善牙弓內(nèi)外肌張力平衡，改善呼吸功能，更有利于牙弓狹窄的改善。下頜后縮或發(fā)育不足與翼外肌功能亢進(jìn)有關(guān)，可早期進(jìn)行翼外肌功能訓(xùn)練。方法如下：確定好當(dāng)前的最大咬合接觸位后，使下頜緩慢前伸超過上頜前牙切緣，在生理限度內(nèi)盡量伸至上切牙唇側(cè)前方，稍停后再緩慢地將下頜退回至最大咬合接觸位處。每日早晚練習(xí)，至肌肉感到疲乏為止。在進(jìn)行翼外肌鍛煉前必須檢查咬合關(guān)系，確認(rèn)是否存在妨礙下頜前伸的因素。如上牙弓狹窄、個別牙錯位等可導(dǎo)致牙合干擾，妨礙下頜前伸建立中性咬合關(guān)系，則須先予以糾正，再進(jìn)一步診斷是否需要進(jìn)行翼外肌訓(xùn)練。如果患者下頜后縮比較嚴(yán)重，則還需要制作功能矯形器，如斜面導(dǎo)板、肌激動器、Twin-Block、Frankel Ⅱ矯治器等引導(dǎo)下頜前伸，刺激咀嚼肌，改變口周肌的動力平衡，從而促進(jìn)牙弓和頜骨的發(fā)育。
三） 安氏Ⅲ類錯牙合若上頜反覆蓋小，下頜能后退至對刃時，此時骨骼畸形不嚴(yán)重，應(yīng)早期積極治療。常規(guī)的方法是：乳牙期戴用牙合墊矯治器；替牙期制作前牽引裝置配合擴(kuò)弓治療，戴用Frankle Ⅲ等功能矯形器來矯治功能性和早期的骨性反牙合；恒牙期常規(guī)固定矯治。若配合上唇肌功能訓(xùn)練，則可達(dá)到事半功倍的效果。具體做法是用拇指和食指壓住下唇，盡量只用上唇來鼓動嘴唇運動，每天可重復(fù)3 ~ 5次。此外，還可配合舌體上抬訓(xùn)練、張閉口訓(xùn)練等減弱咀嚼肌功能，促進(jìn)下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，從而利于反牙合的糾正。
四、小結(jié)
口頜面部肌肉的協(xié)調(diào)與平衡對于牙列咬合的調(diào)節(jié)效應(yīng)早已被廣為接受，其對正畸治療和穩(wěn)定的影響也一直引起正畸學(xué)者的重視，早在1906年就有學(xué)者提出肌功能訓(xùn)練和矯治的概念。日本的近藤悅子博士依據(jù)多年臨床實踐和觀察，系統(tǒng)性地闡述了肌功能對于正畸治療以及治療后穩(wěn)定的重要作用，將肌功能訓(xùn)練作為正畸治療的重要部分，已取得了國際社會的廣泛認(rèn)同。目前，在正畸臨床實踐中，很多正畸醫(yī)生把肌功能訓(xùn)練跟傳統(tǒng)的固定正畸矯治技術(shù)結(jié)合起來，治療了不少疑難病例，取得了良好的效果。但是，肌功能訓(xùn)練療效確定性欠佳，短期內(nèi)難以看到直觀的效果，需要患者長期持續(xù)堅持和配合，其療效依賴于醫(yī)生觀念的更新和患者的理解和合作，目前更多的是作為一種正畸輔助方法在臨床上應(yīng)用。
--------本文摘自中國知網(wǎng)期刊雜志
