作者：連遠，段曉峰，貴州省醫科大學
1臨床資料
病例1：患者，女，27歲，拍片發現左上前牙無痛性包塊3+年。檢查：B1-B3可見烤瓷橋修復，B2缺失，橋體松I°，唇腭側牙齦及前庭溝未見膨隆及凸起。見圖1、2。
治療方案唇側牙齦翻瓣入路，見到B3阻生恒牙胚，術前患者要求不予保留，骨鑿輕微去除表面覆蓋骨質，拔除B3，再將其深面及下方的高密度顆粒物取出，完整刮除囊壁，嚴密縫合切口。
病例2：患者女，14歲，因正畸治療行X線檢查時發現右上頜包塊入院。查體：口內見A2A4A5腭側偏斜，A3缺失，AⅢ乳牙滯留，AⅡ根尖區粘膜稍發白，觸之質硬。余無特殊。外院CBCT回示：AⅢ乳牙滯留，AⅢ根方可見一高強度阻射影，似完整包膜，上方清晰可見埋伏阻生牙A3。見圖3～6。
治療方案：組織口腔正畸科會診后確定保留阻生恒牙，術中拔除AⅢ，由唇側入路，見大量顆粒狀物位于A3下方，包膜完整，將大小不等的牙體組織全部摘除，完整刮除包膜。再由正畸醫師粘固正畸托槽，并用結扎絲牽引，縫合，標本送病檢。
2討論
牙瘤為一種較為少見的良性腫瘤型病變，國內多以個案形式報道，通常為患者因正畸或要求拔除阻生牙等原因就診，才得以發現頜骨內的病灶，亦有部分患者為發現明顯膨隆的包塊而就診。牙瘤的發生通常伴有不同程度的阻生牙同時存在，且可能伴有先天缺失牙，在本次報道的患者2例中均有體現。
牙瘤在X線上的特征性表現為形態及數目不一的牙樣物堆積一起，即病變區有類似牙組織的強阻射影像。因此，大多數牙瘤可在術前通過其較為特征性的X線表現得出。牙瘤大體形態在X線曲面斷層全景片和CT上的表現相似，曲面斷層全景片層為醫師們較常選用的診斷方法。手術摘除為牙瘤唯一的治療方法，其原則基本同常規頜骨內囊腫摘除術，完整摘除囊壁后一般不復發。
臨床醫師通常利用曲面斷層片初步確診后，再結合頜面部CT平掃來確定入路及明確與周圍重要組織的關系，以此來減小手術風險及術中創傷，但有部分經驗不足的醫師術前僅依靠曲面斷層片術中探查摘除病灶，往往術前對于瘤體及阻生牙與周圍組織的三維關系缺乏一個全面客觀的認識，手術具有很大的不確定性，并且存在以下風險：（1）位于上頜區的牙瘤患者通常伴有阻生牙存在，由于上頜骨與周圍諸多骨性結構連接，在普通曲面斷層片二維平面下，閱片時骨性重影較多，影像角度單一，術前不易發覺阻生恒牙，術中操作極可能傷及恒牙；（2）入路選擇欠妥當，去除骨量較多，增加額外創傷；（3）探查病灶時容易傷至附近的重要組織結構，如：下頜神經管、鼻腭神經管、上頜竇等，容易導致一部分患者術后出現相應區域損傷的癥狀。
傳統的曲面斷層片在術前了解病灶區瘤體的大致位置時較可靠，但在術前制訂治療方案及手術計劃時則具有一定盲目性。近年來CBCT的出現，為治療此類疾病提供了更為重要的數據支持，由于空間分辨率較高，骨質干擾信息減少，在利用CBCT進行閱片時，阻生牙影像及瘤體影像一目了然。隨著科學技術的不斷發展，現代醫學更為講究精確、微創、快捷。
CBCT的出現相對于普通CT平掃也有著不可比擬的優勢，以往須通過多張二維CT平掃不同層面的數據分析，大概估計病灶和多生牙與周圍毗鄰組織的關系，一般不容易得到精確的測量數據，若手術醫師欲了解病灶多方位關系，往往還需聯系影像科醫師行矢狀位，冠狀位等重建，相比CBCT而言，檢查費用較高，輻射量較大，數據重組時間較長，亦增加了醫師的治療難度。而CBCT相比于普通CT具有價格相對低廉、輻射量較小、數據重組時間較短的優勢，很大程度上降低了患者治療成本以及輻射損傷，提高了臨床醫師治療及協作的效率。
綜上可得知，本文中CBCT在牙瘤的診治過程中扮演著相當重要的作用，從首診醫師對于病灶的初步診斷，到與相關科室會診協商治療方案上，再到外科醫師術前制訂手術方案上，對比其他影像學檢查，很大程度上減少了診斷及治療的盲目性，且具備快捷、經濟的特點，無論對于患者還是醫師，都是一種極其便捷、經濟、微創的診療手段。CBCT作為目前口腔領域的一種較為領先的檢查手段，在口腔種植等領域的應用已非常廣泛，在頜面外科領域的優越性也逐漸得到了認可，符合現代醫學精確、微創的要求，值得臨床不斷推廣。
來源：全科口腔醫學雜志2015年8月第8期第2卷
