CR臨床觀察：口腔治療中，不良的取模過(guò)程會(huì)導(dǎo)致義齒加工出現(xiàn)問(wèn)題。在制作全冠和固定橋的時(shí)候，需要制取彈性印模。如果臨床牙體預(yù)備不完善，會(huì)面臨很多問(wèn)題，例如邊緣不清晰、糟糕的軟硬組織處理、操作區(qū)域污染、錯(cuò)誤的托盤(pán)和印模材料選擇、印模材料與托盤(pán)分離以及牙齒過(guò)早接觸托盤(pán)等。
許多義齒加工廠的統(tǒng)計(jì)顯示，超過(guò)90%的口腔印模沒(méi)有達(dá)到理想狀態(tài)，而現(xiàn)在常見(jiàn)的印模材料是牙科有史以來(lái)最好的印模材料，所以這還是醫(yī)生技術(shù)方面的問(wèn)題，而不是材料的問(wèn)題。本篇文章的目的是：
● 確定一項(xiàng)制取印模的金標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)在臨床操作中具有可預(yù)見(jiàn)性和一致性。
● 討論制取完美印模所需要的相關(guān)產(chǎn)品、材料、理念和技術(shù)。
● 提供臨床技巧及回答常見(jiàn)問(wèn)題。
● 回顧關(guān)于固定修復(fù)印模使用情況的調(diào)研結(jié)果。
牙醫(yī)對(duì)提高印模技術(shù)的急切需求也是CR所高度關(guān)注的。CR的研究成果，是集合了CR評(píng)價(jià)專(zhuān)家、臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生和科學(xué)家的拓展性研究結(jié)果。該研究成果分為兩部分：第一部分介紹經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證有效的取模技巧，而文章的其余部分包括輔助概念、材料和技術(shù)，以幫助更好完善傳統(tǒng)和數(shù)字印模。
印模技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)（雙線排齦法）
CR臨床專(zhuān)家和評(píng)估專(zhuān)家提出的這一取模流程是一個(gè)經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證并被廣泛認(rèn)同的技術(shù)，該技術(shù)可以取得可預(yù)測(cè)的高質(zhì)量印模。
1. 前期準(zhǔn)備：牙體預(yù)備時(shí)，沿著牙齦輪廓制備牙齦緣，制備齦上肩臺(tái)，盡量減少對(duì)牙齦組織的損傷。
2. 輕輕地將第一根排齦線放置在齦溝內(nèi)：可以放置各種類(lèi)型的排齦線（編織線或者針織線）在結(jié)合上皮附著處。排齦線型號(hào)以可以填滿(mǎn)1/2牙齦溝為準(zhǔn)。非浸潤(rùn)止血材料的排齦線（首選）或浸漬止血材料排齦線都可。
3. 確定基牙是否需要填充或者塑形：去除舊的修復(fù)體，評(píng)估基牙是否需要填充或者塑形。在去掉舊的修復(fù)體或者齲壞組織之前，提前進(jìn)行牙體預(yù)備。這是與院校里面的要求相反的，院校里往往要求先進(jìn)行牙體塑形或者先去除舊的修復(fù)體，然后再進(jìn)行牙體預(yù)備。
4. 完成邊緣線的制備：第一根排齦線可以幫助保護(hù)牙齦組織不被損傷，也可幫助識(shí)別結(jié)合上皮附著處。如果制備齦下肩臺(tái)，制備肩臺(tái)至第一根排齦線的冠狀面，距離上皮附著一半的距離。不要損傷牙齦。有各種各樣的器械（Zekrya 牙齦保護(hù)器 by DMG America）可用來(lái)在牙體預(yù)備的時(shí)候退縮牙齦并保護(hù)排齦線。
5. 放置第二根排齦線：選擇一根可以填滿(mǎn)牙齦溝的排齦線。可以觀察到排齦線完全包繞牙體。第二根排齦線往往需要浸漬止血材料： 如果是通透性好的牙冠（二硅酸鋰）選擇氯化鋁止血材料；如果是不透明的冠（金屬冠/烤瓷冠）則選擇和硫酸鐵。注意： 盡管硫酸鐵有效，但是硫酸鐵可以使基牙染色，并可以使通透性好的牙冠透色。
6. 輕柔的移除第二根排齦線, 第一根排齦線放置原處：輕柔的干燥牙面，不要用力吹干。評(píng)估出血情況，水分控制情況和可見(jiàn)完整肩臺(tái)邊緣線。確定肩臺(tái)邊緣線是十分有必要的。
7. 制取印模：注射-吹-注射技術(shù)。仔細(xì)在齦溝內(nèi)注射輕體材料（輕或中等粘度）。輕輕用氣槍吹輕體材料，以降低材料表面張力。（如果材料完全被吹離預(yù)備牙面，則說(shuō)明牙面太濕了。吹干并繼續(xù)注射。如果發(fā)生出血，輕輕吹干并繼續(xù)注射）。如果材料粘在牙面上，再次注射輕體材料。放置具有重體材料的托盤(pán)。
8. 制作就位臨時(shí)修復(fù)體，然后移除第一根排齦線：帶入臨時(shí)牙后移除第一根排齦線，為了粘接材料能夠去除干凈。
備選方案：同時(shí)放置第一根和第二根排齦線，然后進(jìn)行牙體預(yù)備。牙體預(yù)備結(jié)束后，移除第二根，然后取模型。
臨床提示
●托盤(pán)不可碰到牙齒，這樣可以導(dǎo)致印模變形。
● 如果印模材料與全牙弓托盤(pán)粘接性不好，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的脫模現(xiàn)象。大部分硅橡膠托盤(pán)粘接劑需要處理托盤(pán)時(shí)間是10分鐘，并且需要90秒的與硅橡膠聚合時(shí)間。所以，如果有可能，可以在托盤(pán)上打3mm孔或者更大的孔，來(lái)提高固位力。
●對(duì)于磨牙癥患者或側(cè)向移動(dòng)明顯的患者，可以使用全牙弓托盤(pán)來(lái)制取1～2個(gè)單位的印模，而不要使用雙牙弓托盤(pán)。因?yàn)槿绻Ｐ蜕蠜](méi)有尖牙引導(dǎo)的話，則不能判斷患者尖牙引導(dǎo)側(cè)向運(yùn)動(dòng)情況。
●使用雙牙弓托盤(pán)可以引導(dǎo)病人獲得正確的咬合關(guān)系。輕敲患者的頦部來(lái)驗(yàn)證下頜位于最大咬合接觸位。使用托盤(pán)另一側(cè)來(lái)確定正確的頜位關(guān)系。
●一些硅膠手套由于硫污染會(huì)影響硅橡膠的固化。
●如果還有出血存在，考慮與1∶50000腎上腺素使用局部麻醉（檢查病史），少量注射在出血部位附近。
●清洗攪拌頭，以確保混合均勻，避免不充分的混合。
● 考慮使用電動(dòng)手機(jī)來(lái)修整肩臺(tái)邊緣。
●輕柔放置排齦線。過(guò)大的壓入力量會(huì)導(dǎo)致附著喪失，增加出血機(jī)會(huì)，增加牙齦退縮的可能。輕柔的將排齦線卷入到齦溝中。
●輕柔的將輕或中等粘度的輕體材料吹至牙體周?chē)Ｌp柔了會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生氣泡，太重了會(huì)導(dǎo)致材料與牙體分離。
●前牙區(qū)牙齦比后牙區(qū)更加菲薄。需要使用更小的排齦線，輕柔的力量，還有較細(xì)小的排齦器械（后牙區(qū)1/2大小的Hollenback 或者相似的器械）。
●當(dāng)印模有問(wèn)題時(shí)，為了避免重新制作修復(fù)體，或者要得到一個(gè)精確度很高的修復(fù)體，需要重新制取印模。
●如果隔濕不良、出血或有間隙存在時(shí)，可以使用小毛刷將印模材料刷至牙體邊緣區(qū)域。
● 制取全牙弓印模時(shí)（使用LockFree VPS by Parkell, OraSeal Putty by Ultradent），需要去除倒凹（橋體、牙周病患牙、種植牙和傘狀移位牙齒等）。
●培養(yǎng)牙科助理進(jìn)行正確的軟硬組織管理，并可以正確的放置排齦線（法律允許的話）。
制取完美印模
A. 軟硬組織管理
使用0.12%葡萄糖酸鹽洗必泰溶液（葡萄糖酸鹽或其他）6周，使牙齦組織達(dá)到粉紅健康程度（包括術(shù)前2周，臨時(shí)修復(fù)體2周，及永久牙戴后2周）。牙體預(yù)備處理軟組織要輕柔，制作匹配臨時(shí)牙并使患者養(yǎng)成良好口腔衛(wèi)生習(xí)慣。特別對(duì)于多顆牙情況，葡萄糖酸鹽洗必泰溶液是十分必要的。
B. 排齦技術(shù)
1. 雙排線技術(shù)：前面提到過(guò)。
2. 單排線技術(shù)：當(dāng)排齦線被取出時(shí)，不可預(yù)知是否出血。
3. 無(wú)排線技術(shù)：齦下肩臺(tái)無(wú)法使用。
4. 激光/電刀：小心使用可以被接受。但是，牙周組織的灼燒會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的組織反應(yīng)。
5. 縮齦膏：能夠放大其他程序效果, 但是單獨(dú)使用效果不可預(yù)期。
C. 托盤(pán)選擇
1. 雙牙弓托盤(pán)：可以很好的制取1～2個(gè)單位牙齒的印模。節(jié)省時(shí)間，不需要制取咬合記錄和對(duì)頜牙模型。
2. 定制托盤(pán)：適合3個(gè)或3個(gè)以上牙位。制取印模穩(wěn)定準(zhǔn)確。使用較少印模材料。托盤(pán)具有足夠多的終止區(qū)在非擴(kuò)展區(qū)域。
3. 傳統(tǒng)托盤(pán)：如果使用方法正確可以使用。也是最常用的。托盤(pán)適應(yīng)性不是特別好。與定制托盤(pán)相比較需要更多的印模材料。
D. 雙牙弓托盤(pán)技術(shù)的要求
1. 可以接受的咬合關(guān)系。
2. 印模包括尖牙區(qū)，托盤(pán)不接觸牙體組織。
3. 無(wú)邊緣托盤(pán)減少形變。
4. 使用薄且不吸水的頜間薄片材料。
5. 通過(guò)較細(xì)的遠(yuǎn)端連接體，可以在咬合時(shí)取模。
6. 可以是剛性的，也可以是可彎曲的。
E. 目前的印模材料是口腔領(lǐng)域中最好的材料之一
1. 加聚型硅橡膠（vinyl polysiloxane）：（例如：Affinis by Coltene, Aquasil Ultra by Dentsply, Correct by Pentron, Examix or Exafast NDS by GC America, Imprint 3 or 4 by 3M ESPE, Take 1 Advanced by Kerr以及其他）
● 大部分流行品牌都是相類(lèi)似的
● 遠(yuǎn)期穩(wěn)定性
● 完美的準(zhǔn)確性和良好的彈性
● 無(wú)不良?xì)馕?br style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; text-indent: 2em; text-align: left;"/>● 容易去除，并可消毒
● 對(duì)膠乳（硫）污染敏感
2. 聚醚橡膠：（例如：Impregum and Permadyne by 3M ESPE; and Polyjel by Dentsply Caulk）
● 完美的精度和近乎完美的表面細(xì)節(jié)再現(xiàn)
● 最親水性彈性體
● 固化扳機(jī)點(diǎn)：瞬間固化，不是像硅橡膠一樣，從開(kāi)始固化到最后
● 短期穩(wěn)定性（2周），從中等彈性變化到較差彈性
● 對(duì)膠乳（硫）污染不敏感，但消毒可引起形變
當(dāng)使用加聚型硅橡膠或聚醚橡膠材料時(shí)
·1～2個(gè)牙位有倒凹：加聚型硅橡膠
·1～2個(gè)牙位沒(méi)有倒凹： 兩者都可
· 多單位牙位有倒凹，有不平行基牙：加聚型硅橡膠
·多單位牙位無(wú)倒凹： 兩者都可
·可消毒：加聚型硅橡膠
·隔濕不易控制： 聚醚橡膠
貼士： 快速硅橡膠材料
最新的硅橡膠材料的發(fā)展趨勢(shì)是提高速度和親水性的（Aquasil Ultra Super Fast by Dentsply, Exafast NDS by GC America, First Quarter VPS by Danville, Imprint 4 by 3M ESPE）。Super Quick Imprint 4的口內(nèi)操作時(shí)間是75秒。對(duì)于這些快速聚合的硅橡膠材料，口腔溫度可以加快聚合時(shí)間。助手可以先將重體材料放入托盤(pán)中，然后醫(yī)生將輕體材料注射到齦溝內(nèi)。將托盤(pán)立即放入口內(nèi)，并且在溫度加速材料聚合之前壓入輕體注射部位。見(jiàn)2014年7月CR報(bào)告。
最佳印模產(chǎn)品
●無(wú)邊框后牙三角托盤(pán)，Premier：可彎曲的柔性雙牙弓托盤(pán)，適用于較堅(jiān)硬的印模材料。
●Quad-Tray Xtreme, Clinicians Choice：剛性雙牙弓托盤(pán)可以使用較軟的或者較硬的印模材料。
●Triad 2000 Light Cure System, Dentsply：快速簡(jiǎn)易的個(gè)性化托盤(pán)系統(tǒng)。系統(tǒng)實(shí)例是TruTray。
●Pentamix 3, 3M ESPE：印模材料自動(dòng)混合和分配系統(tǒng)。體積較小，可放置于診區(qū)中央?yún)^(qū)。易于使用，均勻混合，限制浪費(fèi)，減少感染。需要先使用重體（monophase）。
●RoekoComprecap, Coltene：棉質(zhì)的壓力帽放置在基牙位置，并叮囑患者緊咬。可以控制隔濕和出血，有利于牙齦退縮。可以用在第二根排齦線上方或者縮齦膏上方。不要涂布到所有牙齒。
●Zekrya Gingival Protector, DMG America：金屬手柄和可拆換新月形金屬尖。用來(lái)退縮和保護(hù)牙齦。尤其適用于前牙區(qū)。
●Roeko Stay-Put Retraction Cord, Coltene：用銅絲編織成的排齦線，使其保持在牙齒周?chē)o(wú)浸漬或浸漬的氯化鋁。第二根排齦線的理想產(chǎn)品。
●ViscoStat, Ultradent：有效的止血?jiǎng)?0%硫酸鐵直接應(yīng)用于齦溝組織或浸在第二根排齦線。潛在的染色問(wèn)題限制使用，只能用于不透明的冠（烤瓷冠或合金冠）。
●ViscoStat Clear, Ultradent：用25%氯化鋁止血。雖然不一樣有效，它是適用于硫酸鐵類(lèi)似的方式。它可以用半透明的冠（二硅酸鋰）。
●Directed Flow Impression Tray, 3M ESPE：創(chuàng)新性的全牙弓托盤(pán)，不需要托盤(pán)粘接劑。
●Kwik, Cosmedent：快速聚合的硅橡膠托盤(pán)粘接劑，可以1分鐘聚合完畢，而大多數(shù)產(chǎn)品需要10分鐘。
趨勢(shì)調(diào)查（n=1132）
提示：并非所有的調(diào)研結(jié)果都被統(tǒng)計(jì)，有些問(wèn)題是多選。
● 調(diào)查顯示68%的牙醫(yī)在制作1～2個(gè)單位牙冠或嵌體時(shí)使用雙牙弓印模托盤(pán)。
提示：大部分受訪者同意雙牙弓托盤(pán)是制作1～2個(gè)單位牙冠的常用方法。
● 60%的牙醫(yī)使用成品托盤(pán)進(jìn)行多個(gè)單位的固定修復(fù)，而21%的牙醫(yī)使用個(gè)性化全牙弓托盤(pán)。
提示：盡管大部分受訪者都傾向于使用傳統(tǒng)托盤(pán)，但是個(gè)性化定制托盤(pán)的宣教告訴我們使用個(gè)性化定制托盤(pán)可以更節(jié)省成本并且提高精準(zhǔn)度。
● 52%的牙醫(yī)不使用縮齦膏，而17%的牙醫(yī)使用它們只為止血。
提示： 有效的止血?jiǎng)s齦膏可以增強(qiáng)但是不能替代雙排線技術(shù)。
● 77%的牙醫(yī)使用加聚型硅橡膠。13%使用聚醚橡膠。4% 兩者都使用。
● 41%的牙醫(yī)不對(duì)固定修復(fù)印模進(jìn)行消毒處理。
提示： 這是一個(gè)挑戰(zhàn)。加聚型硅橡膠可以使用戊二醛或者乙醇進(jìn)行消毒，而聚醚橡膠就不行。至少應(yīng)該冷水沖洗模型幾秒鐘。
● 印模材料的選擇： 22%Aquasil, 16%Impregum, 9%Imprint 4, 7% Imprint 3, 5% VPS （generic） by distributor, 41%其他。參考2014年7月的CR報(bào)告“Impression Materials: Need More Speed?”
● 78%的牙醫(yī)不經(jīng)常使用數(shù)字掃描印模；10%經(jīng)常使用。
提示：數(shù)字化印模的優(yōu)點(diǎn)包括準(zhǔn)確性，節(jié)省印模材料費(fèi)，降低傳統(tǒng)印模感染性，但仍然需要完善的軟硬組織管理。如果數(shù)字化印模可以降低費(fèi)用和操作簡(jiǎn)易化，可以成為未來(lái)印模技術(shù)的選擇。
常見(jiàn)印模錯(cuò)誤
不完美的印模通常會(huì)由于多種原因造成，正如本文開(kāi)頭CR臨床觀察中指出的那樣。下面列出一些印模的常見(jiàn)錯(cuò)誤。
提示：要知道所使用的印模材料的操作時(shí)間和聚合時(shí)間。不要超過(guò)工作時(shí)間（這個(gè)時(shí)間是指在材料聚合前，口內(nèi)操作材料的時(shí)間）。聚合時(shí)間是指在口內(nèi)材料完全聚合固化的時(shí)間。如果發(fā)生什么問(wèn)題，最好也要保證托盤(pán)在口內(nèi)不動(dòng)，直到超過(guò)聚合時(shí)間。我們跟蹤的時(shí)間主要是材料在口內(nèi)聚合固化的時(shí)間。
常見(jiàn)問(wèn)題解答
1. 排齦線在齦溝里放多久?
第一根排齦線放置在齦溝中，直到臨時(shí)冠粘接。它可以去除過(guò)多的粘接材料。第二根排齦線放置后，很快就可取出。
2. 縮齦膏或止血貼都是什么成分？
（例如：Expasyl by Kerr, Retraction Capsule by 3M ESPE, Traxodent by Premier） 這些材料不能替代排齦線。盡管它們?cè)谡_使用前提下能產(chǎn)生可以接受的結(jié)果，但是它們含有的三氯化鋁成分更適合止血而不是使牙齦退縮。使這些材料完全浸潤(rùn)齦溝是十分困難的，而這容易導(dǎo)致印模的不完整。最好還是使用壓力帽（Comprecap）。新的無(wú)排齦線印模系統(tǒng)（Aquasil Cordless byDentsply, Magic FoamCord by Coltene） 面臨著類(lèi)似的挑戰(zhàn)。
3. 放置排齦線的位置可以用激光處理牙齦嗎?
可以的，這是一個(gè)選擇。但是結(jié)果具有不可預(yù)測(cè)性，因?yàn)槲覀儧](méi)有什么方法可以控制組織反應(yīng)。其結(jié)果就是可能會(huì)發(fā)生牙齦退縮，特別是前牙位置。
4. 如果在取多個(gè)牙位印模時(shí)候，其中一個(gè)牙齒邊緣線不清楚，該如何處理?
不需要重新制取全牙弓印模。只需要再取一個(gè)雙牙弓印模，該印模包含邊緣線不清楚的這顆牙，交給技工室，他們會(huì)復(fù)制出缺失的邊緣線。
5. 印模可以等多久灌注模型或者翻制印模?
加聚型硅橡膠可以在任何時(shí)間灌注模型。總體上來(lái)說(shuō)，聚醚橡膠具有2周的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性的保持期。
6. 制取雙牙弓印模時(shí)，必須放置在患者中線位置嗎?
不。印模要在最大咬合接觸位，并且確保制取前所有的所有的咬合干擾已經(jīng)得到糾正。后退位已經(jīng)檢查并糾正。
7. 只包含1～3個(gè)牙位用量的小劑量材料注射器怎么樣?
優(yōu)點(diǎn)是一次性、方便操作、降低感染發(fā)生。以前的注射器會(huì)有很多材料浪費(fèi)在腔管里。
8. 數(shù)字化印模的未來(lái)如何?
雖然傳統(tǒng)印模精確度很高，但是制取過(guò)程很繁瑣，價(jià)格很貴，患者感受也不舒
服。數(shù)字化印模準(zhǔn)確度也很高，制取過(guò)程也很方便。數(shù)字化印模未來(lái)主導(dǎo)市場(chǎng)是可以預(yù)期的。目前數(shù)字化印模設(shè)備的價(jià)格需要降低。正確的軟組織處理對(duì)數(shù)字化印模同樣重要。如果你肉眼都不能看到邊緣，掃描儀肯定也不能掃描到邊緣。未來(lái)的系統(tǒng)將可以在有血液和唾液存在的條件下，完成齦下肩臺(tái)的掃描，這將是一個(gè)突破。許多技工室已經(jīng)提供與患者間的這種數(shù)字化印模的互動(dòng)。
貼士： 出血的管理
當(dāng)?shù)诙琵l線取出后，有時(shí)候會(huì)發(fā)生出血。可以考慮在齦溝內(nèi)注射縮齦膏，然后帶上壓力帽，叮囑患者緊咬牙，將縮齦膏更充分的壓到齦溝并止血。取出印模帽，取模型。
CR結(jié)論：
制取一個(gè)好的印模是技術(shù)的挑戰(zhàn)而不是材料的挑戰(zhàn)。完美的印模可以制作出完美的修復(fù)體，而想取得完美印模必須要有可以接受的牙體預(yù)備，所有的肩臺(tái)邊緣線都清晰可見(jiàn)。如果可能的話，采用齦上肩臺(tái)。雙線排齦技術(shù)對(duì)于軟組織管理和使牙齦退縮具有重要作用，是制取完美模型的金標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)排線技術(shù)也可以接受，但是距離理想效果還有一定差距。對(duì)于一個(gè)或兩個(gè)修復(fù)單位，雙牙弓托盤(pán)可以滿(mǎn)足需求。對(duì)于3個(gè)或以上修復(fù)單位，個(gè)性化托盤(pán)更合適。加聚型硅橡膠和聚醚橡膠材料都很完美。教育你的團(tuán)隊(duì)，材料和技術(shù)對(duì)于制取完美模型都是必須的，而完美的模型可以使提高口腔醫(yī)療質(zhì)量變得更加容易。
來(lái)源：CR中國(guó)
