超聲骨刀和水壓提升在傾斜上頜竇底提升中的應(yīng)用
上頜竇氣化和牙槽骨萎縮等原因致上頜后牙區(qū)骨量不足曾是牙種植的難題。隨著骨增量材料和技術(shù)的發(fā)展，通過提升上頜竇底形成有效的成骨空間從而使種植體獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的支持，這類手術(shù)的效果已得到充分肯定。其中，經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升術(shù)（上頜竇內(nèi)提升）的應(yīng)用越來越廣泛。近年來內(nèi)提升的工具和方法不斷改進(jìn)，在傾斜的上頜竇底進(jìn)行內(nèi)提升依然是挑戰(zhàn)。本研究采取超聲骨刀結(jié)合水壓提升在傾斜上頜竇底進(jìn)行內(nèi)提升，獲得了良好的效果。
1一般資料
2014年3至12月上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院口腔科就診的上頜后牙單顆缺失患者5例，其中男性1例、女性4 例，平均年齡40.9 歲。缺失牙位：上頜第二前磨牙4例，上頜第一磨牙1例。缺牙時(shí)間為3～12個(gè)月，平均4.1個(gè)月。術(shù)前錐形束CT顯示上頜竇底為傾斜面，且種植位點(diǎn)的剩余牙槽骨最低點(diǎn)高度不足。患者一般情況良好，無牙種植禁忌證。患者均知情同意。
2影像學(xué)資料獲取
患者種植術(shù)前、術(shù)后和二期修復(fù)前進(jìn)行錐形束CT 掃描。錐形束CT 儀器（Kavo 3D Exami，德國），標(biāo)準(zhǔn)掃描模式，掃描直徑12.5 cm，高度12.5 cm，層厚0.25 mm。Exam VisionQ軟件進(jìn)行圖像處理和重建。
3手術(shù)器械和材料
種植體：Repalce® Selec（NobelBiocareAB，瑞典），直徑4.3 mm，長(zhǎng)度10~11.5 mm；超聲骨刀：Piezosurgery®3（Mectron，意大利）；水壓提升工具：CrestalApproach-Sinus KIT(CAS KIT)(Osstem，韓國)；明膠海棉：膠質(zhì)銀明膠海綿（Gelatamp）（Coltene/Whaledent GmbH，德國）。
4 手術(shù)方法
根據(jù)術(shù)前口內(nèi)檢查和錐形束CT檢查確認(rèn)植牙位點(diǎn)，錐形束CT顯示植入?yún)^(qū)上頜竇底為傾斜面。根據(jù)缺牙間隙設(shè)計(jì)待植入種植體的直徑（種植體和一側(cè)鄰牙距離>2 mm），然后根據(jù)種植體直徑測(cè)量剩余牙槽嵴的高度（最大值和最小值），確認(rèn)提升的部位和高度（圖1）。術(shù)中常規(guī)黏骨膜切開翻瓣，球鉆定位后采用先鋒鉆擴(kuò)孔，根據(jù)術(shù)前錐形束CT 測(cè)量的剩余牙槽嵴高度，在距離竇底最低點(diǎn)1 mm處停止備孔。然后采用超聲骨刀加載專用上頜竇底提升刀頭進(jìn)行竇底的備孔。備孔過程中反復(fù)探查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)竇底和側(cè)壁轉(zhuǎn)角處有穿通感時(shí)，則停止深入并采取捏鼻鼓氣法檢查上頜竇黏膜的完整性。利用水壓提升器械緩慢注入1 mm生理鹽水，從而使上頜竇底斜面的黏膜與骨壁分離。黏膜抬升后，填塞入膠質(zhì)銀明膠海綿。在明膠海綿的隔離保護(hù)下，完成種植窩最終備孔。備孔完成后，再次檢查竇底黏膜完整性，然后植入種植體。采取埋入式愈合，種植位點(diǎn)黏骨膜瓣復(fù)位后嚴(yán)密縫合。囑患者兩周內(nèi)避免感冒、勿用力擤鼻涕。術(shù)后即刻拍攝錐形束CT，確認(rèn)上頜竇底提升安全性和種植體位置。3個(gè)月后在二期手術(shù)前再次拍攝錐形束CT，確認(rèn)種植體骨結(jié)合和根方新骨形成情況。
5結(jié)果
見表1。5例患者手術(shù)順利，均未發(fā)生竇底黏膜穿孔，從開始使用超聲骨刀到竇底黏膜提升分離成功平均耗時(shí)14.3 min。扭矩均達(dá)到35 N·cm以上，種植體初期穩(wěn)定性良好。術(shù)后即刻錐形束CT顯示，種植體根部部分位于頜骨內(nèi)，部分凸向上頜竇腔并位于竇腔黏膜下。上頜竇內(nèi)無液平面（圖2）。患者術(shù)后反映良好，疼痛、腫脹等術(shù)后反應(yīng)輕。3個(gè)月后行二期修復(fù)前再次拍攝錐形束CT顯示，種植體周圍無暗影，骨愈合良好，種植體根方有新骨形成（圖3）
6討論
目前研究證明，上頜竇底提升的工具和方法在處理平坦上頜竇底時(shí)成功率較高；但對(duì)大斜度上頜竇底則容易造成竇底黏膜穿孔。
在處理不適合短種植體、傾斜種植或者因?yàn)樾迯?fù)引導(dǎo)種植考慮的大斜度上頜竇底患者時(shí)，目前臨床上缺乏安全而效果肯定的治療方法。如孫振宇等采用計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)和導(dǎo)航的方法對(duì)大斜度上頜竇底提升，獲得成功。本組采取超聲骨刀結(jié)合水壓提升的方法，可以安全地磨除竇底骨皮質(zhì)并安全地提升竇底黏膜，獲得了良好的竇底黏膜提升并成骨的效果。因?yàn)槌暪堑秾?duì)竇底黏膜有一定的安全性，種植醫(yī)師可從容進(jìn)行竇底備孔。但超聲骨刀持續(xù)工作較長(zhǎng)時(shí)間也會(huì)造成黏膜破損。為避免持續(xù)制備而導(dǎo)致黏膜穿孔，本組術(shù)中反復(fù)探測(cè)竇底低點(diǎn)位置的骨皮質(zhì)，一旦探及骨皮質(zhì)穿破，則考慮游離并提升竇底黏膜。已有文獻(xiàn)證明水壓分離提升上頜竇底黏膜具有安全性和有效性。由于超聲骨刀自帶的水壓提升裝置操作復(fù)雜且壓力過大，且傾斜竇底的黏膜提升量往往不需要很多，因此本組選用了CAS-KIT中的水壓提升工具，該工具操作簡(jiǎn)單，連接針筒注射器和軟管就可以向種植窩洞內(nèi)注水，進(jìn)行黏膜分離和提升。提升過程中，術(shù)者可自主調(diào)節(jié)注射速度并反復(fù)回吸確保黏膜提升安全。通過控制注入水量，可控制竇底黏膜有效提升范圍，避免過度分離和提升竇底黏膜。由于傾斜竇底的特點(diǎn)，本組患者上頜竇黏膜提升后未植入人工骨替代品，僅填塞膠質(zhì)銀明膠海綿固定血塊，取得了顯的成骨效果。在明膠海綿的保護(hù)隔離下，繼續(xù)完成種植窩的備孔更安全，本組患者無一例發(fā)生上頜竇黏膜穿孔。由于在傾斜竇底預(yù)備種植窩，種植體植入后，其根尖部一部分凸向上頜竇，還有一部分在頜骨內(nèi)，扭矩均達(dá)到了35 N·cm以上，所以容易獲得良好的初期穩(wěn)定性。
綜上所述，應(yīng)用超聲骨刀結(jié)合水壓提升在傾斜上頜竇底進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)中，安全可靠，有效解決了竇底開窗和黏膜分離這兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，降低了傾斜竇底黏膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，短期臨床效果滿意，遠(yuǎn)期臨床效果有待觀察。
來源：口腔空間
