華西口腔醫學雜志
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抗擊疫情 眾志成城
作者：華成舸1,2 劉治清2,3 王晴1 楊征1,2 徐慶鴻1 張靜1
作者單位：
1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院口腔全科及急診科，成都610041；
2.四川省口腔醫療質量控制中心，成都 610041；
3.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院感染科，成都610041
[摘要] 新型冠狀病毒肺炎爆發對口腔醫療機構管理和臨床診療中的傳染病防護提出了新課題。本文結合我國傳染病防治法、國家衛生健康委員會頒發的相關規范標準，參考部分省份口腔醫療質量控制中心制定的口腔門、急診醫院感染控制規范和本次疫情情況，對口腔門、急診在疫情控制期控制交叉感染和醫務人員防護等方面進行了探討，希望為疫情發生時口腔醫療機構的應對和相關的臨床研究提供參考。
[關鍵詞] 新型冠狀病毒肺炎；醫院感染控制；口腔門診
2020年新年伊始，新型冠狀病毒肺炎爆發成為一場席卷全國的公共衛生事件[1]，口腔診療由于其專業特殊性，受到了業界和衛生行政主管部門的關注。那么在新型冠狀病毒肺炎流行期間，口腔門診應該怎么開展工作？如何避免口腔診療給疫情防控帶來負面影響？本文就本次疫情發展和控制情況對口腔門、急診在疫情控制期控制交叉感染和醫務人員防護等方面進行概述，希望為疫情發生時口腔醫療機構的應對和相關的臨床研究提供參考。
1 、傳染性疾病管理概況
我國《傳染病防治法》對傳染性疾病分甲、乙、丙三類進行預防、治療和管控。國務院衛生行政管理部門根據疫情情況和控制需要，對特定的乙類或丙類傳染病和突發原因不明的傳染病，可以采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]，如傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感和肺炭疽等。本次的新型冠狀病毒肺炎即被納入乙類傳染病并按甲類管理[1]。
當傳染性疾病暴發、流行時，衛生行政主管部門會根據疾病流行情況，發布一級、二級或三級公共衛生事件響應，醫療機構應設置預檢、分診，分流和隔離疑似和確診患者，對傳染源、交通工具和設施以及人群密集場所進行監測和管制，必要時可實施疫區封鎖[3]。
傳染病暴發、流行時，不同區域疾病流行情況有差異，目前尚無統一的疫區分級概念。四川省將新型冠狀病毒肺炎流行期間疫區分為四類：無現癥病例區、散發病例區、社區暴發區和局部流行區[4]，值得借鑒。不同地區的疾病流行情況不同，故可能有不同的響應級別。相對應的，上述不同區域的口腔醫療機構，根據疾病傳播方式有不同的應對策略。
2 、口腔診療過程中傳染性疾病的傳播風險
在傳染病暴發、流行期間，因為患者在醫療機構的相對集中和醫患的密切接觸，可能導致其他患者和醫務人員的感染，這必將會對疫情防控造成極大的不利影響[5]。評估口腔診療在傳染性疾病播散中的風險時，要根據病原微生物的生物學特性和傳播特點、疾病臨床特點、屬地傳染病流行情況和醫療機構本身條件來綜合考慮。
傳染性疾病根據病原微生物的不同，有不同的傳播方式，常見的與口腔診療有關的傳播方式有呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播和血液/體液傳播等[6]。呼吸道傳播中的飛沫傳播和氣溶膠播散是口腔醫療機構中最主要的風險。對于消化道，有些病原菌不會完成糞-口傳播循環，但可以在消化道特別是口腔存活甚至繁殖，而導致口腔診療中的傳播風險。接觸傳播分為直接接觸傳播和間接接觸傳播，在口腔診療環境和診療過程中幾乎無法避免。血液及分泌物傳播的疾病不容易在短時間內造成疾病暴發，但可能在口腔診療中發生交叉感染和患-醫傳播。
結合口腔診療過程，發生傳染性疾病的播散的風險點主要有以下幾個方面。
1）預檢分診環節。在傳染病暴發、流行時期，口腔醫療機構應設置預檢分診處，對于疑似患者進行分流和確認，在這個環節，可能導致接診人員被感染。
2）候診室。國內口腔醫療機構就醫人員較集中，導致候診處有大量患者和家屬集中等候，這在傳染性疾病流行時可能導致人群聚集性感染。
3）檢查初診和簡單治療環節。初診檢查時，由于患者病情尚未完全清楚，口腔檢查需要近距離接觸，這時通過接觸和飛沫傳播的疾病，感染風險就會增加。而在診療過程中，患者和醫護人員會頻繁接觸到診療環境中一些設施設備表面，高頻接觸的臨床表面如果沒有及時規范進行處置，將導致直接或間接接觸傳播。
4）牙科動力的使用。牙科動力主要有渦輪鉆和電鉆，在操作中會造成噴濺，噴濺液中含有唾液和血液，混合后產生氣溶膠，擴散可導致無防護的醫務人員和同診室患者感染[7]。超聲波潔牙過程中，因超聲波的空化效應，會產生大量的水汽霧，與患者呼出的氣體、唾液和血液混合后，形成氣溶膠，而潔牙操作時間長，導致氣溶膠在診室內較大范圍內持續存在，成為疾病播散的潛在危險[7]。
5）醫療廢物及器械的處理。診后醫療廢物及器械的不當處理是導致疾病擴散的重要途徑，故疫情流行期口腔醫療機構的醫療廢物及器械更應規范處置。
上述不同環節的風險在不同的傳染性疾病情況下風險程度是不同的，常規情況下，口腔診療的醫院感染控制標準提倡的是標準防護，也就是在常規情況下，如果做好日常的醫院感染控制措施，可以基本截斷感染環節。當然，在傳染性疾病暴發、流行時，需要一些特殊的防護和感控措施。
3 、口腔醫療機構的應對策略
3.1 醫療機構組織策略
3.1.1 口腔醫療機構工作模式的確定 口腔醫療機構在接到疫情通告后，可按照無現癥病例區、散發病例區、社區暴發區和局部流行區等不同疫情流行情況，遵照屬地衛生行政部門及疾病預防控制中心的要求，結合本機構的實際條件決定診療工作的安排。口腔醫療機構（科室）可根據實際情況全面常規開診、部分診室/科室開診、僅保留急診或實施全面停診[8]。
3.1.2 組織與人員培訓 口腔醫療機構及工作人員應密切關注當地政府和衛生行政主管部門發布的疫情通告，及時成立疫情防控工作領導小組，制定應急預案并完善物資準備，完成人員的梯次安排，儲備必要的后備人員，避免工作人員帶病工作。有針對性地開展人員培訓，重點加強初診預檢人員的培訓，以做好初診預檢和甄別工作。
3.1.3 場地和空間安排 口腔診療場所日常就應規劃好人流、物流通道。在疫情控制期，盡量分隔醫患流通通道，醫護人員從辦公區至診療區盡可能設置緩沖區。
口腔診療區和候診區應有硬性隔離，并有良好的通風通氣條件。疫情控制期，應盡量為候診人員提供一次性口罩并指導其正確佩戴，疫區口腔診所還應采取進一步的措施，盡量減少集中候診人員和人群密度，縮短患者候診時間，有條件者可采用分時段預約等措施來最大限度縮短候診人員的集中候診時間。無法保證醫療區和候診區硬性隔離的疫區口腔醫療機構，在疫情防控期間應停診停業。
3.1.4 預檢分診制度 口腔醫療機構無論是否在疫區，在疫情防控期間都應建立預檢分診制度，根據疾病特點，制定初診預檢流程和篩查分流標準。非疫區的醫療機構在做好應急預案和預檢分診工作后，可以保持正常工作秩序。
預檢分診處應有良好的通風條件，保證醫護人員和患者之間的空間距離，至少保證1 m左右。配備快速體溫監測設施設備、個人防護用品、物品表面及皮膚表面消毒劑，定時消毒。消毒間隔時間根據具體疫情管理需要來制定[9]。對于疑似患者，應準備單獨的留置空間和轉送通道。
3.2 醫護人員的防護策略
3.2.1 防護級別 目前尚無口腔醫療機構在流行性疾病暴發、流行期間對醫護人員防護的確切和統一的認識。基于傳染性疾病在口腔診療環節中發生播散的可能性，建議在疫情控制期，口腔醫療機構采用分級防護。建議不同情況下工作人員個人采取下列防護措施[9]。
一級防護（標準預防）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩和工作服（白大褂），必要時使用防護目鏡或防護面罩和一次性乳膠手套或丁腈手套。
二級防護（高級防護）：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩或醫用防護口罩、防護目鏡/防護面罩、工作服（白大褂）外面加套一次性隔離服或手術衣，戴一次性乳膠手套。
三級防護（加強防護）：有條件者應穿戴防護服，若確無條件可以穿工作服（白大褂）外面加套一次性防護服，穿戴一次性工作帽、一次性醫用防護口罩和外科口罩、防護面罩或防護目鏡、一次性乳膠手套、防滲漏鞋套。
3.2.2 人員防護和消毒
3.2.2.1 醫務人員的分級防護 根據感染的風險程度，疫情控制期不同崗位的醫護人員應采取不同的防護措施。為避免人員之間的交叉感染，口腔診療機構所有工作人員應常規做到：正確佩戴醫用外科口罩，對于飛沫傳播性的疾病，還應佩戴防護目鏡或防護面罩；醫務人員工作期間不戴手鐲（鏈）、手表、戒指等物品；在診療過程中醫務人員應嚴格遵循“兩前三后”（接觸患者前，無菌操作前，直接接觸患者后，接觸患者周圍環境及物品后，接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口、血液、體液、分泌物、排泄物后）手衛生的原則，診間洗手。
口腔診室的安排根據疫情流行情況而定。無發病地區，經過預檢分診，診室內的感染風險與日常無異，具體內容可以參照《四川省口腔醫療機構質量控制規范》[10]。需要注意的是，某些口腔醫療機構在日常工作中未養成良好的防護習慣，即使不感染流行的傳染病也可能被其他疾病感染。
對于疫區口腔醫療機構，診室內工作人員應采用二級防護。患者口腔內的分泌物、血液、唾液等均可能是傳染源，故即使是簡單操作，也應盡可能實施四手操作，并充分吸唾，避免患者嗆咳。
對于確診和疑似的傳染性疾病患者，原則上應在定點醫院口腔科治療，醫護人員應按三級防護，穿防護服進行操作。
對于醫療輔助人員，非疫區工作人員只需要進入診療區時穿工作服、佩戴一次性醫用或外科口罩，進出和事前事后洗手即可。疫區的醫療輔助人員，進入診療區時采用一級防護。處理疑似和確診患者醫療廢物和所在診療區消毒的人員，應穿防護服。
3.2.2.2 診療單元和環境消毒 醫療機構應根據衛生行政主管部門和疾病預防控制中心發布的病毒等致病微生物特性，在診療區采取有效的消毒措施，做好診間消毒，患者接觸區域和部位建議采用消毒劑擦拭的方法消毒。診療區域按照《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》（WS/T 512-2016）的要求，做好診室環境清潔與消毒。
電梯空間狹窄，容易發生疾病的傳播，故應定時對電梯進行消毒，疫情流行區電梯應減少使用，乘坐電梯應正確佩戴口罩并注意避免直接接觸按鈕等物體表面。
3.2.3 醫療廢物的處理 醫療廢物應做到日產日清，及時把醫療廢物（含使用后的一次性防護用品）運送儲存至本機構的醫療廢物暫存點。重復使用的診療用品，按照《口腔診療器械消毒滅菌技術操作規范》（WS 506-2016）的要求，規范進行預處理、清洗、消毒滅菌和適當儲存。對于疑似和確診患者診療產生的醫療廢物和生活垃圾，均視為感染性醫療廢物，應使用雙層黃色醫療廢物包裝袋、“鵝頸式”結扎封口，在包裝袋表面做標識，并按照醫療廢物處理規范處置。
3.3 口腔不同亞專科的應對策略
口腔醫療機構除了在疫情防控期根據當地疾病流行情況制定工作策略外，還應根據各亞專科的工作特點進行具體安排。
3.3.1 口腔頜面外科 口腔頜面外科門診可以開展初診，在疾病散發區域可開展簡單拔牙、門診小手術和其他非手術治療，在有完善防護條件下可以開展復雜牙拔除手術。在疾病暴發、流行區域，可僅開展初診和非手術治療，以盡量縮短患者在醫療機構滯留時間。
3.3.2 牙體牙髓科 牙體牙髓治療在安全防護下可以進行，除了使用高速渦輪機和超聲波治療儀時，醫護人員采用二級防護是足夠的，需要開髓等使用牙科動力的操作，可臨時加用醫用防護口罩。橡皮障可以在口腔環境與操作部位間形成硬性隔離，故而在可以使用橡皮障的情形下應盡量使用。牙體牙髓治療過程中，步驟繁瑣，涉及器械、設備繁多，醫護人員在操作中應注意盡量不要污染無關物體表面，對于頻繁接觸部位應做好診間消毒和隔離。
3.3.3 牙周科 牙周治療中僅處理急性發作的牙周炎癥。盡管手工潔牙產生噴濺和氣溶膠均小于超聲潔牙，但因為醫患空間距離很接近，故無論是手工器械、超聲潔牙還是牙周手術，均建議采用二級防護并戴醫用防護口罩。疾病流行地區患者需要超聲潔刮治的，醫護人員應穿防護衣，戴醫用防護口罩進行操作。操作前，患者應用有效的漱口液漱口，吸入鎮靜裝置不建議使用。
3.3.4 口腔黏膜科 口腔黏膜病病情復雜，需要專科醫生進行鑒別診斷，故疫區口腔黏膜病診治時，二級防護是需要的。醫生應佩戴一次性帽子、外科口罩和防護目鏡，檢查中必須戴乳膠手套，一人一換，并做好診間消毒和手衛生。
3.3.5 口腔修復科 口腔修復科的治療中，口內取印模和使用渦輪機時，醫護人員防護遵循二級防護。而體外磨改修復件時，主要是粉塵污染。注意修復件進出患者口腔時，可增加噴淋清洗步驟，而不僅僅使用氣槍噴吹。種植牙手術建議延期實施，但上部牙冠修復可以按計劃進行，治療中醫護人員根據疫情流行情況采用一級或二級防護。
3.3.6 口腔正畸科 口腔正畸治療可以按計劃進行，醫護人員采用一級或二級防護，個別復雜操作應暫緩。復診患者采用分時段預約，減少集中候診患者人數，縮短候診時間。
3.3.7 兒童口腔科 兒童患者常有較多陪護，且兒童抵抗力較弱，故疫情期兒童口腔科和預防科不建議常規開診，而僅處理急診。
3.3.8 口腔頜面放射影像科 放射檢查在口腔診療中不可或缺，只要門、急診開診，放射影像科即需要開展檢查工作，疫區口腔放射科醫師防護應按一級防護，診間應做好手衛生。
3.3.9 檢驗科 綜合醫院的檢驗科按醫院統一要求管理，口腔專科醫院檢驗科疫情期應以二級以上防護開展工作，采血窗口應有足夠有效的消毒液，做好診間消毒工作。
3.3.10 病理科 疫區綜合醫院的病理科按醫院統一要求管理，口腔專科醫院的病理科的接待窗口建議按一級防護實施，處理標本的時候應實施二級防護。
早在非典暴發時期，即有證據提示呼吸道流行性疾病可能通過氣溶膠傳播[11]，所以，傳染性疾病暴發、流行期間，口腔醫療機構應根據衛生行政部門發布的疫情通告和疫情控制要求，結合致病微生物的生物特性和傳染方式、易感性和本機構的軟硬件條件，做好口腔科門診的管理，完善初診預檢，做好醫護人員的個人防護，完善診間消毒和手衛生，適當壓縮與傳染方式相關的診療操作，避免因口腔診療導致疫情擴散，保護醫患健康。
截至目前，口腔醫療機構中傳染病防護體系的研究主要集中在常見的血液/體液傳播性疾病的防護中[12]，對于暴發流行的傳染病的應對尚無成熟經驗，這必將是一個持續完善的過程，本文的討論希望能起到拋磚引玉的作用，激發廣大同行對此問題的關注。
