通過上篇【CBCT | 如何使用傳統(tǒng)根尖片】對傳統(tǒng)X片使用的討論，以及中篇【CBCT | 基本原理】為CBCT工作原理進(jìn)行闡述，相信各位已經(jīng)在影像學(xué)檢查上已經(jīng)有更全面的理解。
上篇：CBCT┃如何使用傳統(tǒng)根尖片
中篇：CBCT┃基本原理
所以本推送直入主題，探討CBCT的臨床應(yīng)用和局限性。最后，希望經(jīng)過這次橫跨3篇推文的專題討論，能為關(guān)注李亨利的你們帶來實際操作的指導(dǎo)意義。
1，根尖周炎的探測
a- 11和21根尖影像無異常，但患者主訴該區(qū)有間歇的鈍痛
b-CBCT顯示21腭側(cè)有透射影，根管治療后患者癥狀消失
前文中已經(jīng)討論了能顯示在傳統(tǒng)X片上根尖周暗影，其范圍一定侵犯到皮質(zhì)骨。然而CBCT卻能精準(zhǔn)探測只局限于松質(zhì)骨中的病損，讓臨床醫(yī)生能早診斷、早處理，提高現(xiàn)代牙體牙髓治療的成功率。
Lofthag-Hansen et al.（2007）在后牙區(qū)進(jìn)行CBCT和雙角度根尖片的對比，當(dāng)以牙齒為單位，CBCT比根尖片多探測24%的根尖暗影；若計算牙根的話，則能多觀察38%的暗影，尤其對于下頜第二磨牙，其二維圖像容易被外斜嵴和下頜神經(jīng)管等解剖噪點的影響（anatomical noise）。
Low et al.（2008）比較根尖片和CBCT對于上頜磨牙根尖周炎的診斷，發(fā)現(xiàn)CBCT能多探測34% 的根尖暗影。尤其當(dāng)根尖位置靠近上頜竇 （<1mm 距離）時，根尖片的診斷敏感度顯著降低。Estrela et al. （2008）報告根尖片和全景片對于探測根尖周透射影的敏感度（sensitivity，即真陽性的比率）為0.55和0.28，而CBCT的敏感度和特異度都 （specificity，真陰性的比率）則高達(dá)到1。
類似的實驗也同樣證實了CBCT擁有100%的sensitivity和specificity（Patel et al. 2008）。換言之，CBCT掃描基本等同于真實患病情況，能夠作為除病理學(xué)檢查以外的，無創(chuàng)性診斷金標(biāo)準(zhǔn)。
2，用于研究根管治療臨床療效
PAI index by ?rstavik et al. 1986
成功的根管治療被定義為臨床癥狀的消失和根尖周炎癥的愈合。過去大部分臨床實驗都使用根尖周指數(shù)（periapical index, PAI），就是通過比較X片上透射影大小的改變來判斷愈合情況 （?rstavik et al. 1986）。 但是正如我們在【CBCT | 如何使用傳統(tǒng)根尖片】所討論的，根尖片難以標(biāo)準(zhǔn)化拍攝角度，導(dǎo)致重現(xiàn)性（reproduction）較差；另外，已經(jīng)有文獻(xiàn)報導(dǎo)其低估根尖周炎的發(fā)生率，容易出現(xiàn)假陰性 （Estrela et al. 2008），這些缺點都影響了以往文獻(xiàn)的說服力。
36術(shù)前X片，無根尖暗影；
1年回訪X片，根尖周無異常，診斷為成功的根管治療；
CBCT對同一個36進(jìn)行術(shù)前掃描，無根尖暗影；
1年回訪使用CBCT，發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的根尖暗影，診斷為和X片完全相反的根管治療失敗。
CBCT掃描不受解剖噪點影響，對根尖周組織還原度高，而且還能做出精確的線性和容積測量，這些特點都十分有利于對骨損愈合的監(jiān)控。其中最具影響力的文獻(xiàn)當(dāng)屬由 Patel 在2012年發(fā)表的根管治療術(shù)后1年回訪臨床實驗，是第一篇應(yīng)用CBCT進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后后掃描比較的研究。
根管治療1年后總的愈合率 （完全愈合+正在愈合）分別是85% （CBCT）和95% （X片）；
對于感染根管 （有術(shù)前根尖暗影），由CBCT確診的根尖周愈合率是86%，低于X片得出的90%；而對于非感染根管（沒有術(shù)前暗影），CBCT的愈合率僅為82%，X片為99%；
無論以牙根或牙作為計算單位，CBCT所發(fā)現(xiàn)未愈合的根尖周透射影都要比X片多，有統(tǒng)計學(xué)意義；
CBCT探查到新出現(xiàn)的根尖暗影是X片的14倍；
在CBCT分組中，非感染根管的愈合率（82%）反而低于感染根管（86%），作者歸因于治療過程中由術(shù)者引起的交叉感染，例如非無菌手套觸碰器械、滲漏的橡皮障隔濕、根充的牙膠尖未消毒等。
上述的結(jié)論顛覆了過去對牙體牙髓病學(xué)一直以來的認(rèn)知，讓我們重新對X片評估的療效保持批判的態(tài)度。另外，若要提高現(xiàn)代根管治療的成功率，各位必須遵循更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o菌操作理念，其中橡皮障的使用已經(jīng)是最低線的要求。最后，CBCT的高精確度，對于治療方案的選擇也帶來巨大的變化，譬如根管再治療的時機(jī)、一次性根管治療的選擇等。
3，根尖周手術(shù)的術(shù)前評估
CBCT一直被倡導(dǎo)用于評估和設(shè)計根尖周手術(shù)方案 （Rigolone et al. 2003; Tsurumachi & Honda 2007; Kim & Kratchman 2006）。三維重建圖像讓臨床醫(yī)生能判斷根尖與鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，如下頜神經(jīng)管、髁孔和上頜竇等。除外，還能精準(zhǔn)測量骨損實際大小、與牙根的關(guān)系、皮質(zhì)骨板厚度、骨開窗情況和牙根的傾斜角度（Nakata et al. 2006）。
CBCT掃描還能配合3D打印技術(shù)，把掃描的術(shù)區(qū)立體重建并打印出來，得出真實比例的研究模型，有助于術(shù)者對手術(shù)方案的設(shè)計和過程的演練（Scarfe et la. 2006）。
4，牙外傷的評估
左側(cè)為外傷后11，21的根尖片，僅見21牙周膜間隙增寬；
右圖為CBCT對21 掃描，清楚看見牙齒的側(cè)向脫位和牙槽骨折；
對外傷牙齒進(jìn)行CBCT掃描，能從多個層面去分析牙槽骨的損傷情況，和牙齒實際移位程度。Cohenca et al. （2007a）對外傷病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CBCT能夠準(zhǔn)確診斷皮質(zhì)骨骨折。
尤其是對于水平根折的病例，過往只能通過多角度根尖片來能確定裂紋的存在，但裂紋還是有可能無法被X線探測。但隨著CBCT的發(fā)展，已經(jīng)有文獻(xiàn)報道其有效提高對水平根折診斷的敏感度（Terakado et al. 2000）。
5，根管解剖的評估
上頜側(cè)切牙擁有雙根管
在CBCT的掃描中，根管形態(tài)能在三維的條件下評估，能準(zhǔn)確顯示根管數(shù)量和多個根管之間的聯(lián)系。根據(jù)Matherne et al. （2008）的間接體外研究（ex vivo），牙體牙髓專科醫(yī)生單憑閱讀數(shù)碼X片，即使一個牙齒進(jìn)行多個角度拍攝，還是有40%的樣本牙齒出現(xiàn)至少一個遺漏根管。
對于最容易被疏忽的上頜磨牙MB2根管，CBCT正確判斷其是否存在的幾率高達(dá)79%，與金標(biāo)準(zhǔn)的牙齒切片（sectioning）準(zhǔn)確率無統(tǒng)計學(xué)上的區(qū)別（Blattner et al. 2010）。所以，即使對于非手術(shù)性的根管再治療（non-surgical retreatment），CBCT也能提供巨大的治療價值。
a-根尖片顯示31牙根吸收；b,c,d-對31的CBCT掃描清楚顯示內(nèi)吸收范圍和程度，舌側(cè)牙根已穿通；
對于牙根吸收的情況，CBCT能反映病損來源、位置和進(jìn)展程度，有助于治療方案的制定。例如外吸收一般只能通過手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，而內(nèi)吸收則需要根據(jù)程度來判斷保留價值。
6，CBCT的局限性
一部分CBCT的像素還是不如傳統(tǒng)X片，前者空間分辨率（spatial resolution）僅為2線對/mm-1，而后者高達(dá)15-20線對/mm-1（Farman & Farman 2005; Yamamoo et al. 2003）。但是隨著技術(shù)的發(fā)展，這方面的局限性已經(jīng)被逐漸克服。
a- 右上2的金屬充填體導(dǎo)致圖像出現(xiàn)散射和射線硬化；
b- 當(dāng)散射影像與牙釉質(zhì)重疊時，容易被誤診為齲齒的透射影 (黃箭頭)；
另一個重要的局限性就是由高密度材料（如金屬樁和全冠）或者鄰近組織(如牙釉質(zhì))所產(chǎn)生的散射和射線硬化，對CBCT成像質(zhì)量的影響（Mora et al. 2007）。尤其當(dāng)這些影響因素特別靠近檢查區(qū)域時，那CBCT就不能提供足夠的診斷價值，這時候臨床醫(yī)生就要考慮其他影像學(xué)檢查手段（Lofthag-Hansen et al. 2007; Estrela et al. 2008）。
最后一個局限性就是掃描時間，因為時間越長，患者越容易在掃描期間晃動，而且即使是輕微的位置改變也足以影響圖像的精確性。所以牙體牙髓中CBCT的應(yīng)用一般建議采取局部視野，縮小掃描區(qū)域，縮短時間，降低患者移動的可能性。
總結(jié)
傳統(tǒng)的口內(nèi)X片具有高性價比、高分辨率的特點，仍屬于第一線的影像學(xué)檢查手段。然而在某些特定情況，CBCT所提供的3D圖像更有助于診斷和治療。CBCT對于牙體牙髓治療中的價值是毫無疑問的，但目前為止，仍被視為與X片互補(bǔ)的方法，而非完全替代2D圖像。作為臨床醫(yī)生的我們應(yīng)該有針對性地作出選擇，務(wù)必將患者暴露在最小輻射的同時獲得最大診斷信息。
李亨利
MDS(Endodontics)
擁有香港大學(xué)臨床碩士學(xué)歷，接受香港專科培訓(xùn)的牙體牙髓醫(yī)生。現(xiàn)奔走于深圳、香港、廣州多地，致力為內(nèi)地患者提供規(guī)范和專業(yè)的治療體驗，更樂于與各位同行分享循證牙體牙髓病學(xué)的理念。
來源：李亨利 e看牙訂閱號
