作者：童方麗 南方醫科大學附屬口腔醫院
MTA具有良好的生物相容性，可以促進硬組織的形成，目前已用于髓腔穿孔、根管側穿修補、根尖誘導、活髓保存等的治療。MTA修復較小的穿孔效果較好，對于較大的穿孔其治療效果還有待研究。目前較少有將MTA用于封閉折斷的牙根斷面的報道。本文報道1例10年前外傷牙根折斷的上頜第二前磨牙采用MTA連接根管斷面，取得了良好效果。
1病例報告
患者，女，38歲，漢族。因左上頜第二前磨牙脹痛不適于口腔醫院牙體牙髓病科就診。患者自述10年前患牙曾外傷，但并未行治療。1年前患牙頰側黏膜開始反復腫脹。
牙體檢查：左上頜第二前磨牙頰側黏膜腫脹伴有瘺管（圖1），牙體變色，叩診略有不適，冷熱無反應，無松動。上頜第一前磨牙為烤瓷冠修復。
圖1 初診口內照
X線片示：上頜第二前磨牙根中部折斷，斷端呈喇叭口狀。斷端根尖段根管影像消失，牙周膜間隙未見明顯異常，斷端根中上段根管粗大，斷端周圍弧形低密度影像（圖2）。牙膠示蹤片示瘺管來源于斷端。
圖2初診X線片。
錐形束CT示：斷端處根中上部和下部完全分開，斷端根尖部未見根管影像。斷端呈喇叭口狀，斷端的近遠中側均有骨質破壞（圖3）。
圖3 初診錐形束CT影像
診斷：左上頜第二前磨牙根折。
治療：左上頜第二前磨牙開髓，根管粗大，牙筒已壞死，根管內有膿液流出。膿液引流后采用40至80號K型銼配合超聲銼預備根管中上段，1%次氯酸鈉和17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraaceticacid，EDTA）交替沖洗，干燥，根管內注射vitapex糊劑，注射過程中可見糊劑從頰側瘺管口處溢出。
根管內封vitapex糊劑1個月。第2次復診時瘺管已經消退，顯微鏡下見根管內斷端創面為肉芽組織，斷端直徑約為3 mm×3 mm，采用MTA連接斷端（圖4左），置生理鹽水小棉捻，氧化鋅暫封。3 d后MTA已硬化，注射熱牙膠封閉根管上段，樹脂修復，降低咬合（圖4右）。
圖4 X線片。左：MTA連接斷端；右：充填片；
10個月后復查，頰側黏膜色澤正常（圖5），患者咀嚼正常，無不適。X線片示：根管斷端見MTA致密影像，根中側暗影減小（圖6）。錐形束CT示斷端處MTA連接良好，斷端兩側已有骨質形成（圖7）。
圖5l0個月后復診時口內照
圖6l0個月后復診時X線片。
圖7l0個月后復診時初診錐形束CT影像
2討論
牙髓和根折處牙周反應的相互作用決定了根折的愈后。根折有4種愈合方式：鈣化組織式愈合、結締組織式愈合、骨及結締組織式愈合和肉芽組織式愈合。愈合方式由是否存在細菌污染調控閉。
本病例由于長時間未作治療，根中下段根管鈣化，根中上段根管吸收較粗大，斷端為肉芽組織式愈合。根折的預后一般比較差，并且經常伴有咬合痛、深牙周袋、根周牙齦組織反復腫脹等。
近年來對根折的處理方法有直接黏結法、黏結再植法、激光鐳射聯合法等，但效果都不甚理想。本病例錐形束CT觀察到患牙根尖段與中上段完全斷開，而斷端處骨質破壞較大，斷端為喇叭口狀，類似于未發育好的年輕恒牙根尖。
患牙為10年前外傷，斷端處根管壁呈膨大性吸收影像，疑為外傷導致的牙根內吸收。牙根內吸收多數是從髓腔或根管內壁開始，與牙髓炎癥和細菌感染有關。牙根內吸收一般無癥狀，多為X線照射時發現。
本病例因缺乏患牙10年前外傷后的影像學資料，無法評定是牙根10年前外傷折斷后又并發根管內吸收，還是外傷后根管內吸收導致了牙根折斷。在制定計劃的過程中，如拔除患牙，則需種植或烤瓷冠橋修復；如保留患牙而采用手術倒充填，患牙可能會因斷端處冠根比例失調而易折。患牙鄰牙已烤瓷冠修復，患者不愿意拆冠和種植并且抗拒根尖手術。
考慮到患牙根尖段并無炎癥反應，故筆者嘗試著在斷端炎癥控制后，直接用MTA修復連接牙根折斷的喇叭口狀的斷面。目前關于MTA對直徑較大穿孔的修復效果的報道較少。本病例隨訪10個月，患牙恢復了正常咀嚼功能，MTA已連接好根中下段，斷端兩側已有骨質形成。由于本病例隨訪時間不足1年，長期療效還有待進一步觀察。
來源于口腔精英
