數字微笑設計（DSD）技術由巴西牙醫兼技師科奇曼（Coachman）及其團隊提出，近年來風靡世界，究其原理，是通過將一些精確拍攝的照片導入蘋果電腦（MAC）keynote軟件，然后在照片上進行美學分析，生成DSD虛擬設計，再通過一些相應的方式將DSD虛擬設計轉移到石膏模型上，實現診斷蠟型（wax-up），再通過診斷飾面（mock-up）轉移到口內，幫助實現精確的美學評估的技術。筆者近年來在DSD領域做了一點點工作，在實踐中感受到了DSD魅力，并且樂在其中。本文介紹DSD技術的三個功能——醫醫溝通、醫技溝通、醫患溝通。閱讀劉峰主任醫師精彩點評請點擊文末“閱讀原文”。
DSD的醫技溝通
醫技溝通是DSD最重要的功能
DSD顛覆了我們美學口腔醫師的傳統。很久以來，在很多情況下是技師指導臨床醫師工作，故在很多時候醫師的想法無法充分表達，最終的牙齒形態、顏色、排列都是由技師來完成。但是大多數情況下，技師是無法見到患者的，這就意味著技師主觀指導下的牙齒經常只是理論上的審美，但是否符合患者的具體情況和個性審美往往是很難把控。而且這種工作方式對技師的要求太高，做好一例美學修復，往往需要技師有多年的臨床經驗，并且激發他更大的潛能。即便如此，修復結果也難以控制。正確的模式應該是由醫師指導技師工作，這就要求醫師傳遞給技師患者所有的術前美學信息、指導意見及數據。DSD正是為了推動這一進程而生，DSD面世之初就是為診斷蠟型（waxup）服務，若最終虛擬設計技師無法實現，那么DSD就失去了其精髓。
DSD虛擬設計的內容，基本包含兩個方面：“數字面弓轉移”及提供設計后牙齒在口內的所有信息。
“數字面弓”的轉移
“數字面弓”實際就是利用軟件中的橫坐標和縱坐標（圖5），校正面部照片的平衡，作用在某些程度上類似于臨床應用面弓中的一部分作用。最終的DSD設計交給技師時，要用指導技師將設計中的坐標轉移到石膏模型上（圖6、7）。這有兩個作用：一是上牙合架后可以和醫師取得的臨床面弓相互參考，驗證醫師臨床面弓制取的準確性。二是當技師將石膏模型從牙合架上取下制作蠟型時，可以為技師提供精確的牙合平面及面中線參考，減少中線偏移、傾斜的風險，提高制作效率。
圖5 數字面弓
圖6 將設計坐標轉移至模型
圖7 根據模型制作蠟型
提供設計后牙齒在口內的所有信息
DSD虛擬設計的內容包括牙齒長寬比例、牙齒形態、牙齒與上頜的關系、牙齒與牙列的關系等，且如果照片拍攝角度精確、虛擬設計足夠精準，就可能在口內完全實現。
從上面介紹的DSD基本流程中大家了解到，在大笑照中可以用軟件中的功能描劃面部的面中線，牙中線，上下笑線，牙齒比例等參數，然后用前牙黑背景特寫照片去重疊大笑照片中的前牙，當二者完全重疊時，撤掉面部大笑照，這樣所有參考線都會轉移到前牙特寫的背景里。之所以不用大笑照直接做設計是因為前牙特寫照更為清晰，而且前牙特寫照是在拉鉤下拍攝的，充分暴露了牙齦組織，可以為牙周手術的設計提供參考。參考事先劃好的參考線，可依據美學標準,在前牙特寫照片中設計最適合患者的牙齒形態、牙齒長寬比例等要素，最終完成DSD虛擬設計的設計（圖8）。
圖8 牙齒參考數據
例如一位需要冠延長的患者，在傳統的治療程序中，當牙周醫師接手這位患者時，無法知道所需冠延長的準確數據，只能依照以往手術積累的經驗去估算，這樣一來術后牙齒Z點（牙齦頂點）位置的合理性、對美學影響的可控性就大大降低了。如果有DSD虛擬設計做支持，在術前，醫師在DSD虛擬設計中根據所掌握的美學參數及分析數據進行充分的考量，最終確定所需冠延長的高度并轉化成具體數字，技師在石膏模型上依據相應的數據做出冠延長蠟型交給牙周醫師，牙周醫師根據DSD虛擬設計或手術導板精確地做出所需冠延長，這樣美學可控性就會大大提高。
同理，當我們在Keynote中分析精確拍攝的照片時，患者從笑容到發音唇部的狀態，唇部和牙齒的匹配度，牙齒和面型的匹配度，都會被抓取并分析，以此為依據設計牙齒的比例及形態。通過導入數字尺，按等比例縮放標尺，最終可以確定牙齒的參考數據，將完整的DSD虛擬設計導出，就可以傳遞給技師制作符合患者和醫師美學預期的wax-up（圖9）。
圖9 技師按照虛擬設計制作wax up
DSD的醫醫溝通
DSD在跨學科治療中的作用
醫醫溝通是DSD第二個強大的功能，但這點卻容易被大家忽略（圖10）。
圖10 各學科治療
現在的口腔美學治療，很大一部分是需要進行跨學科治療，經常會出現一位患者同時涉及牙周、修復、口內、種植甚至正畸等許多專業，但多學科治療時互相協作的缺失造成的醫療質量的不足非常常見。很多時候患者拿著病例在多個科室、多個醫師之間穿梭，但因為沒有統一的簡潔的資料平臺，加上手寫病歷的隨意性，造成患者很難得到高質量、合理、順暢的治療。
DSD在醫醫溝通中的優勢
平臺化優勢在完善的DSD模版中，應該包含患者術前所有信息：照片、視頻、牙周大表、曲面體層、CT、全口根尖片，各種比例的標尺及數字附號，這套資料可以放在云端，醫師通過自己的終端憑借密碼進入醫院云端，就可以打開模版，調取患者所有的數據進行查看。
標準化優勢在完整的病例書寫中，最主要的內容包括主訴、現病史、檢查、診斷、處理等，其中檢查是非常重要的，也是最復雜的。在DSD模版里，會有許多不同顏色，不同形狀的圖標，這些圖標是實現平臺標準化的重要工具。
比如在模版中的“圓點”可以有紅色、黃色、綠色等不同顏色，可以把紅色的“圓點”定義為必須拔除的牙齒，綠色“圓點”定義為保留的牙齒，黃色“圓點”定義為介于二者之間的情況；同理，需要根管治療的，需要牙周手術、種植、正畸牽引的牙齒，我們都可以通過特定顏色，特定形狀的符號進行標注，這樣不僅用一張圖就可以基本涵蓋患者的所有信息，而且避免了文字記錄過多引起的理解上的混亂及不清晰的弊端。
便捷性優勢因為患者的模版儲存在云端，醫師們可以隨時調閱，這就帶來了很大的便利性，任何一個參與治療的醫師都可以看到患者的情況、治療計劃、治療進展情況，監控整個流程，并且從治療開始到結束的任何階段都可以就現階段治療及后續治療提出自己的意見并在模版中體現，實現以模版為平臺的多學科會診，即使醫師沒在醫院，也可以通過終端設備登錄查閱病例，這也為整個治療的過程提供極大的可控性，確保治療目標順利實現。
現在，讓我們設想一下，一位患者走進醫院，其首診醫師拍攝了全套照片，做了相應檢查，確定需要多學科會診，初診醫師在DSD模版中將初診檢查通過圖形模式表達出來，然后患者去相應的科室進行后續的檢查，當檢查完成后，DSD模版上形成一幅詳盡完整的會診圖，每個專科醫師的意見會通過文字和圖形表達出來，為初診醫師制定治療計劃及后續治療提供了極大的便利性。當多學科的醫師需要穿插治療時，DSD平臺的重要性就會體現的更加明顯。而且所有參與的醫師都會隨時監控治療的進程，并且對治療方案隨時進行調整。這種工作方式國外很多醫師都在使用，利用keynote強大功能，我們可以更容易做到更多。
DSD的醫患溝通
DSD的影響力
DSD引起的全新的溝通方式讓全世界的口腔醫師耳目一新，與此同時質疑聲也隨之而來。嚴格來講，DSD并非新鮮技術，若干年前，紐約大學的麥克拉倫醫師就用PPT結合Photoshop進行了數字化設計（digital design）（圖11），當時中國一些美學先行者赴美學習這項技術。但其并沒引起太大反響。直到Coachman和DSD的橫空出世，數字化美學設計才引起了廣大口腔醫師的興趣。
圖11
最先引起轟動的并非DSD技術本身，而是這項技術的副產品――美學牙科視頻。美學大師們推出一部部經典美學牙科視頻，震撼全世界美學牙科醫師，從此DSD成為了全世界口腔醫師最熱門的詞匯之一。
因為這些視頻制作得精美到很多人忘記了DSD發軔之初是為wax up服務的，即為醫師和技師溝通使用，DSD真正的精髓是其虛擬設計的可實現性，視頻只是DSD發展過程中的一個副產品，只不過這個副產品足以征服醫師和患者。
DSD的優勢
患者的參與性在傳統美學治療過程中，患者往往缺乏參與，最終牙齒的顏色、形態、排列等元素在最后治療結束前患者無法知道，也難抒發己見。而DSD技術使患者觀察到平時不易看到的細節，并可將自己的意見告訴醫師，技師可以根據美學基本標準結合患者的要求及審美，設計牙齒個性美，實現“私人定制”。
患者的管理每一個采用DSD設計的病例，就是一個小型資料庫。從初診到完成，可視化地實現會給患者完全不一樣的感覺，醫師可隨時調取任意一張圖加以說明，甚至可將咨詢患者照片直接疊加，進行美學分析，簡單介紹治療過程及治療計劃，使建議更加有據可依。在DSD用熟練之后，我們可以迅速將患者的資料照片導入電腦，進行設計，在keynote中，有設計完成后的牙齒輪廓，我們可以通過儲存的前牙特寫照片，將這些效果切入設計好的牙齒輪廓，可展現術前術后模擬效果，使患者更容易地接受治療計劃（圖12）。
圖12 術前術后效果模擬
美學牙科視頻美學口腔視頻無疑是DSD最成功的衍生品。首先，DSD非常適合做成視頻展示，整個設計和治療程序易通過視頻語言抓取，患者也易引起共鳴。其次，這種形式相對傳統醫患溝通有一定優勢，故建議醫師們可嘗試制作視頻，其方法并不復雜，無須專業攝像機和專業攝像師，很多我們每天用的單反相機即可錄制視頻。目前我們看到的國外DSD視頻大多是使用單反相機錄制，平時要相機不離手，多拍、多錄，在提高技術的同時還能夠積攢很多素材。
作者簡介
何畏，畢業于西安交通大學，口腔醫學碩士，美學修復醫師，現任西安雅至口腔醫院院長，陜西民營口腔醫學會委員，陜西正畸專業員會委員，韓國TowardWorld口腔醫院特邀美學修復講師，曾作為韓國第34屆口腔醫學會特邀嘉賓作講演，近年來在國內多個城市進行DSD培訓與授課。
來源：原創 中國醫學論壇報今日口腔
