本病例報告了一例上頜切牙融合的患者進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合治療后，通過長期的隨訪，檢查并描述 10 年之后的臨床效果。
病例詳情
2002 年，一位左上中切牙巨大的 9 歲女孩因抱怨美觀問題而被轉(zhuǎn)診過來（圖 1）。經(jīng)初步檢查，患者口腔中剩余的其他乳牙與恒牙大小和形狀都表現(xiàn)正常，牙齒數(shù)量上無減少。患者家族史與既往病史不詳。
圖 1 左上巨牙癥術(shù)前資料。（A）口內(nèi)正面像。（B）x 線全景片。（C）根尖片，箭頭所指處表明兩顆牙齒的根管影像是分開的。
進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，一顆形狀不規(guī)則的多生牙與左上中切牙在冠部頸 1/3 處融合在了一起。然而，通過全景片與根尖片可以判斷出兩顆牙的根管影像是各自分開的 (圖 1-B，1-C[ 箭頭處])。這可以被認(rèn)為是一條垂直向的發(fā)育溝把牙冠從近中 1/3 處分成兩個錐形牙冠造成的并生。患牙牙冠近遠(yuǎn)中總寬度為 15mm，而正常的右上中切牙牙冠近遠(yuǎn)中寬度只有 10mm。
由此造成的切牙區(qū)域的擁擠導(dǎo)致了融合牙遠(yuǎn)中部分的唇傾（作為整體來描述則是遠(yuǎn)中頰側(cè)扭轉(zhuǎn)）。對融合牙用冷測法進(jìn)行牙髓溫度測試，測試結(jié)果為正常。
根據(jù) x 線片，可以清楚地觀察到兩個明顯的牙根因融合的牙骨質(zhì)連在了一起。結(jié)合口內(nèi)臨床檢查可以確定，這是由一顆不規(guī)則的多生牙與左上中切牙融合在一起的融合牙。檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)牙髓與根尖周組織存在其他的異常。
口腔外科手術(shù)方案是將融合牙齒的近中部分與遠(yuǎn)中部分盡可能地從冠方向根方劈開，然后拔除近中較小的部分。
手術(shù)在局麻下進(jìn)行，無術(shù)前用藥，也沒有對口腔進(jìn)行其他特殊的術(shù)前準(zhǔn)備。為了分牙的便利，患牙唇頰側(cè)的牙齦黏膜都被切至骨膜進(jìn)行了徹底的翻瓣（圖 2-A）。
為了劈開牙冠和部分牙根，一把鋒利的骨鑿被順著牙長軸方向并稍向遠(yuǎn)中傾斜地放置在了融合牙切端的發(fā)育溝中。在錘子的猛擊下，這顆過大牙齒的多生部分被逐漸劈離出來。按照術(shù)前計劃，并通過術(shù)中調(diào)整骨鑿的傾斜度，分離的剖面最終被止于齦下。
分牙過程中，在牙根中 1/3 處出現(xiàn)了一個 4mm 范圍的橢圓形的洞，通過洞可以觀察到暴露的牙髓。牙體牙髓醫(yī)生立即用 MTA 和調(diào)拌刀對這個洞進(jìn)行了修補(bǔ)和拋光（圖 2-B）。翻瓣縫合之前，口腔外科醫(yī)生對尖銳的骨刺進(jìn)行了修整，以便縫合后的牙齦黏膜能夠與硬組織緊密地貼合在一起。
圖 2 手術(shù)過程。（A）為了方便劈牙，對唇腭側(cè)牙齦黏膜做了徹底的翻瓣。（B）多生牙部分劈開拔除后和 MTA 蓋髓后的 x 線根尖片。
正常隨訪 12 周之后，患牙未出現(xiàn)異常癥狀（圖 3-A），于是按計劃開始對患者進(jìn)行牙齒的矯正。從骨頭和牙齒來看，患者都表現(xiàn)出了遠(yuǎn)中錯頜的關(guān)系，按照安氏分類法，患者被診斷為安氏 2 類 1 分類錯頜畸形。患者頜骨發(fā)育基本正常，上頜稍后縮，但未出現(xiàn)反頜。上頜切牙區(qū)稍擁擠。
圖 3 正畸前與正畸后期資料。（A）正畸前口內(nèi)像，此時多生牙部分已被切除，露髓處已經(jīng) MTA 蓋髓，且正常隨訪一段時間后未見其他異常癥狀出現(xiàn)。（B）正畸前患牙根尖片。（C）正畸治療將要結(jié)束時的口內(nèi)像，此時患牙牙冠已經(jīng)參照右上中切牙用復(fù)合樹脂進(jìn)行了美學(xué)修復(fù)。（D）正畸后患牙根尖片。
整個正畸過程持續(xù)了 3 年半（圖 3-C）。正畸完成治療后，為了獲得最終的美學(xué)效果，患牙剩余部分參照右上中切牙的外形和顏色用樹脂做了充填修復(fù)（圖 3-C）。將術(shù)前根尖片（圖 3-B）與正畸后根尖片（圖 3-D）相比較可以發(fā)現(xiàn)，患牙最終表現(xiàn)出了良好的治療效果。
隨訪情況
原定的計劃為每隔 6 個月讓患者復(fù)診一次，以對其進(jìn)行全面的口腔臨床檢查和牙髓活力測試。最初的 3 年中，每隔一年，工作人員都幫患者拍攝了患牙的 x 線根尖片。3 年之后，患者因為搬家的緣故拒絕了定期的復(fù)診。但是 10 年之后，患者又重新出現(xiàn)在了醫(yī)生們的面前。
圖 4 十年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患牙依然保存了牙髓活力，并且全口牙齒前后牙咬合關(guān)系正常，復(fù)合樹脂修復(fù)的效果也令人滿意。（A）口內(nèi)正面像。（B）x 線全景片。（C）根尖片。
做過手術(shù) 10 年之后，患牙剩余部分保存完好。通過問診、牙髓活力測試和 x 線根尖片，患牙的牙髓活力最終被確診為正常。此外，復(fù)合樹脂修復(fù)體也是完整的，而且通過口內(nèi)臨床檢查和 x 線片檢查，未發(fā)現(xiàn)有患牙有繼發(fā)齲的跡象。因為原來的樹脂修復(fù)材料已經(jīng)變色，患者被建議重新做一下此牙的修復(fù)（圖 4）。
討論
本病例對牙科醫(yī)生來說是一個很大的挑戰(zhàn)。用傳統(tǒng)的矯治方法對上述病例進(jìn)行治療是非常困難的，首先，將上下頜的中線都對齊并達(dá)到完美的覆頜覆蓋效果就顯得很不切合實際。
臨床來看，因為多生牙的存在，很難區(qū)分本病例中的患牙到底是融合還是并生。但無論是哪種，治療的目標(biāo)和手段都是不變的。
在本病例中，患牙唇腭側(cè)的牙齦黏膜在利多卡因（含 1：100000 的腎上腺素）局麻下做了徹底的翻瓣，然后，操作醫(yī)生用骨鑿對這顆巨大的融合牙進(jìn)行了多余牙冠和牙根的分割與切除，并對因分牙造成的露髓利用直接蓋髓術(shù)進(jìn)行了 MTA 的修補(bǔ)。然后，參照右上中切牙，剩余患牙的正常外形得以恢復(fù)，這才最終使之后正常咬合的實現(xiàn)與整體美觀的實現(xiàn)變成了可能。
結(jié)論
本病例展示了用正畸 - 牙體牙髓 - 外科手術(shù)聯(lián)合治療的方法對一顆與額外牙融合在一起的中切牙的治療過程。盡管病例中兩顆融合牙的髓室有相通之處，但術(shù)中牙體牙髓醫(yī)生卻憑借直接蓋髓術(shù)成功保存了活髓，并因此避免了操作更為復(fù)雜的根管治療。
正確的臨床檢查和多學(xué)科 x 線片檢查，加上正確的診斷和治療方案的設(shè)計，是本病例中牙髓得以保存和最終治療成功的關(guān)鍵。對患者進(jìn)行多學(xué)科的聯(lián)合治療也是本病例的創(chuàng)新之處，并且這種創(chuàng)新最終使得患牙的牙髓活力保持了長達(dá) 10 年之久（甚至更長）。
來源于口腔精英
