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一位58 歲女性患者在首次就診檢查中發現患有廣泛性重度慢性牙周炎，為了保留其大部分牙齒需要多學科的聯合治療。患者希望用固定義齒修復其缺失的牙齒，同時更換舊的冠修復體以達到美觀效果。因此，在全科醫生和專科醫生之間的相互信任與良好合作下，為患者實現了這一治療目標。本病例將分兩部分刊出，本期內容主要關于此病例的臨床檢查結果、診斷、治療計劃以及種植前的相關治療。第二部分將于第7 期《種植專刊》中刊出，主要以種植體植入與修復為主。
引言
一個多學科綜合治療方案的制定應該盡可能地以為患者提供最好的治療為出發點，同時綜合考慮患者的自身需求和費用承擔能力。作為一名牙科專業人士，了解自己優勢在哪里的同時也要知道自己的局限性，這一點很重要。通常情況下，整體的治療方案需要具備全面的牙科知識以及與其他專家之間的充分溝通。同時需要由兩個以上醫生進行治療的患者，通常需要在時間和治療費用上付出更多，因此就需要為他們提供以達到患者滿意和持久治療效果為目的的高質量治療。本文的這個病例展示了，如何通過與患者家庭牙醫及一個牙周外科專業診所之間的良好合作來實現這樣的一個治療結果。這位女性患者有多顆牙齒需要保留治療，同時結合她的愿望制定了一個新的義齒修復方案。為了實現所期望的治療結果，首先需要進行以下治療：無保留價值牙齒的拔除、根尖周骨質溶解的手術清除、齲齒的治療充填、根管再治療以及一個系統的牙周治療，同時患者隨診觀察。最后為其植入種植體和按計劃完成修復治療。
病史
社會和家庭情況以及一般病史
這位女性患者是一位藥劑師，因此非常重視她的外表。 家族史無異常，無定期藥物服用，不吸煙。
特殊的牙科和牙周病史
患者在2013 年10 月15 日首次在Korte 醫生和Petsos 醫生位于Soest 的診所就診。她自訴于當年在家庭牙醫處拔除右側下頜兩顆牙齒。之前，也不定期地做過牙齒潔治。然而，患者長期存在牙齦紅腫、牙齦出血和牙齦退縮的癥狀。此外，右側下頜的游離端缺失牙也令其苦惱，她覺得已對家庭牙醫缺乏信心，想換醫生繼續完成治療。她每天刷牙兩次，很少對牙齒的鄰間隙進行清潔。她有興趣接受一個綜合治療方案，并希望除了改善炎癥狀況和盡可能多地保留牙齒以外，對下頜缺失的牙齒進行修復治療。這些治療需要與她新的家庭牙醫共同完成，同時也要考慮到其職業原因而對美觀性的特殊要求。
圖1：2013年10月15日的檢查記錄。
檢查
口外檢查未發現異常。牙齒和牙周狀態如圖1 和2-6所示。總體來說，已有的修復體已不完善。第一次就診時，檢查發現17、15、11、36、45 和46 號牙齒已缺失。16、14、12、27、37 和35 號牙齒已做過根管治療。所有剩余的牙齒牙髓活力測試均正常，叩診檢查未見異常。橋基牙37 已發生大面積的繼發齲，33 號牙齒齲壞和43 號牙齒繼發齲。16 和14 號牙齒根管充填不足且有根尖周炎。35 號牙齒的根管充填似乎是邊緣封閉、無氣泡，但也欠充。所有需要保留的牙齒的平均牙周附著喪失為5-6mm（最大9mm），探診深度（ST）為4-5mm（最大8mm）。27 號牙齒單獨的探診深度已達15mm。牙齦緣普遍松軟，下頜前牙舌側區域附著堅硬的菌斑。整個邊緣牙齦發生炎癥性改變，特別是腭側區域。
圖2-圖6：2013 年10 月15 日口內狀況。
影像檢查
在第一次就診時患者并沒有帶來她的X 線片。在2013年10 月15 日為其拍攝了8 張X 線片（圖7）。結果顯示，上頜和下頜的前磨牙和磨牙區域（不包括37 號牙齒）牙槽骨水平喪失≤25％的牙根長度。上頜前牙及42 號牙齒的水平骨喪失≤50％的牙根長度，而32、31 和41 號牙齒的骨喪失則達到>50％的根長度。16、14、27 和35 號牙齒顯示根充不完全，35 號牙齒在X 線片上顯示X 線阻射的根充材料只達到根長度的一半，而16 和14 號牙齒X 線片甚至顯示沒有X 線阻射的根管充填材料，根尖周骨質溶解。在36 區域可以看到一個無刺激癥狀的殘根。33 號牙齒近中齲壞，43號牙齒近中繼發齲。下頜前牙區域可見明顯的牙結石。
圖7：2013 年10 月15 日的影像學檢查。
診斷
• 廣泛性的重度慢性牙周炎
• 16、14、27 和35 號牙齒的根管充填不足
• 16 和14 號牙齒根尖周炎
• 27 號牙齒縱折及37 號牙齒繼發齲
• 33 號牙齒齲齒
• 43 號牙齒繼發齲
• 第四象限游離端缺失牙
微生物學檢查
鑒于臨床診斷為廣泛性重度慢性牙周炎，2013 年10 月21 日為患者進行了齦下微生物群的微生物學檢查（表1）
表1： 微生物學檢查：2013 年10 月21 日的評估結果
預后
首先16 號牙齒能否長期保留仍存疑，因為它不像14 號牙齒，除了牙齒根管充填不足之外，遠中腭根根分叉病變為II 度。27 和37 號牙齒被認為無保留價值，因為27 牙齒腭根縱折至牙冠在近中頰和遠中頰根的融合處；37 號牙齒因繼發齲而破壞至根部深處，且已經不再敏感。在治療開始時32、31 和41 號牙齒也被認為是有問題的，因為它們的牙槽骨吸收> 50％的根長度，這意味著牙齒喪失的風險增加。
治療計劃
• 拔除27 和37 號牙齒
• 16 和14 號牙齒行根尖切除術
• 33 和43 號牙齒行充填治療
• 口腔衛生宣教與示范
• 抗感染治療
• 重新評估
• 牙周支持治療
• 應患者要求重新修復上下頜
知情、咨詢和進一步的醫生解釋
以患者可以理解的方式向其詳細解釋了檢查結果，并告知患者未能接受治療可能帶來的后果（預后有問題的牙齒中期可能會喪失）。此外，由于患者術前診斷為廣泛性的重度慢性牙周炎，在治療前告知她種植體失敗率會增加。總之，提醒患者在積極的治療后仍需要定期的牙周支持治療以確保治療結果。
治療
外科治療
由于在2013 年10 月15 日的X 線檢查時已經看到根管充填不足和根尖周骨質溶解，因此在2013 年10 月21 日為16 和14 號牙齒行根尖切除術及倒充治療。另外，拔除27和37 號牙齒。隨后，拍攝了曲面斷層全景片（圖8）。修復性治療因33 和43 號牙齒計劃進行全冠修復，2013 年11 月5日由家庭牙醫進行充填治療。此外，對根管充填不足的16和14 號牙齒重新根充，以用于上頜修復體的基牙。修復治療最早可在重新評估后再進行，首先需要改善和穩定牙周狀況。
圖8：2013 年10 月21 日術后曲面斷層全景X 線片（根尖切除和牙齒拔除）。
抗感染治療
在2013 年12 月5 日至2013 年1 月30 日期間為患者進行抗感染治療。在為患者做牙齒潔治后， 患者學習了改良巴氏刷牙法，并推薦她使用牙齒間隙刷。在第一次就診時，為患者測試了口腔衛生指數（牙齦出血指數—GBI5，菌斑控
制記錄—PCR6）以增強患者口腔衛生維護意識并評估患者的維護情況。在專業牙齒潔治過程中，去除了硬的或軟的齦上和近牙齦處菌斑。最后，為患者潔治的區域涂氟。在2014 年1 月13 和14 日， 以改良全口清創原則，在局部麻醉下對所有病理性牙周深袋進行齦下刮治。根據微生物檢查的結果，未使用全身抗生素治療。囑患者每日早和晚兩次大約兩分鐘0.12％洗必泰溶液含漱，持續2 周。此外，在此期間用1％CHX 凝膠清潔她的牙齒和舌頭。在2014 年1 月21 日齦下刮治后，滴注CHX 凝膠進行對照檢查。2014 年1 月30 日，CHX 墊被去除。在隨診觀察期間24 號牙齒出現牙髓炎癥狀，經診斷為不可逆性牙髓炎，急診處治，開髓和根管封藥。
抗感染治療后臨床情況的重新評估
抗感染治療12 周后，2014 年4 月17 日對臨床檢查結果進行重新評估（圖5）。抗感染治療使探診深度顯著降低。僅有14、13、21-23、26、31 和41 號牙齒探診深度為4mm 和探診出血或者探診深度≥5mm。重新評估時，調整縫隙刷大小，并手動和使用超聲工具再次去除整個牙面的菌斑。對探診深度為4mm 且探診出血以及深度≥5mm 的牙周袋，進行齦下清潔并且滴注1％ CHX 凝膠。由于已明確治療成功，不需要再做進一步的牙周手術（圖9）治療。牙周支持治療牙周治療結束后，患者開始接受牙周支持治療。定期檢查口腔、牙齒和牙周狀況，并進行活力測試。對探診深度為4mm 且探診出血以及深度≥5mm 的牙周袋進行齦下清潔并滴注1％ CHX 凝膠。檢查牙齒間隙刷的實用性和有效性，并根據需要進行調整。為了做牙周支持治療，需要進行相應的檢查，以便對每個牙齒都做單獨的牙周炎風險評估。根據Ramseier 和Lang進行牙周風險評估。再評估時發現，患者處于中等牙周炎風險，因此需要每六個月復診一次。
圖9：2014 年4 月17 日臨床檢查記錄( 再評估)。
修復計劃
針對這位患者第III 和IV 象限的游離端缺失情況，向患者提出了兩種修復方案：
1. 固定義齒
36、45 和46 位點植入種植體，然后做單冠修復。如必要可對下頜的其他自然牙齒進行修復或者重新修復。
2. 可摘義齒
以35、34、33 和43、44 牙齒為基牙，用帶有舌側桿的套筒義齒進行修復。向患者解釋了每種修復方案的優點和缺點。第二種方案需要對健康的牙齒進行牙體組織預備，因此有可能會發生基牙牙髓壞死，而且患者也需要適應齦下的舌桿。此外，專科醫生也告知這位患者，牙周炎會降低種植體的成功率，而且與無牙周炎患者相比也會產生更多的生物并發癥13, 14。由于患者的依從性和口腔衛生維護非常好，并且對她所做的牙周抗感染治療效果良好，所以可以根據患者的要求進行種植修復治療。在上頜出于對美觀性的考慮，計劃更換現有的修復體。與患者商議后確定了如下的治療目標：高美學標準、固定義齒修復和有利于口腔衛生維護的設計。
上頜義齒修復
在2014 年6 月6 日至2014 年11 月24 日期間，為患者做了上頜修復。由于14 和16 號牙齒的繼發齲已波及到現有的牙膠充填，所以為這兩顆牙齒做了根管再治療。24 號牙齒在其他醫生處進行了根管治療。為了修復缺失的15 號牙齒，制作了16 至14 號牙齒的全瓷固定橋；13 號牙齒用全瓷單冠修復；為了修復缺失的11 號牙齒，用12、21 和22 號牙齒做為基牙，同樣行全瓷固定橋修復。其余的牙齒用全瓷單冠修復。然后用長期臨時義齒修復下頜。
作者：Hari Petsos， J?rg Korte 博士，Frank Fleckenstein，Peter Eickholz 教授
本文原載于：《世界牙科技術》2018第5期《綜合版》24-31頁
來源：世界牙科技術
