作者：馬雪芳，張新華，柳新華，侯春林，侯偉，山西省晉中市第一人民醫院口腔科
髁突是下頜骨最易發生骨折的部位之一，骨折發生率占下頜骨骨折的26%～57%，髁突矢狀骨折占髁突骨折的4.8%～29.1%。髁突矢狀骨折是兒童髁突骨折的主要類型。兒童髁突骨折治療不當或處理不及時可導致咬合紊亂、張口受限、關節強直、頜骨發育畸形等并發癥，因此兒童髁突骨折的治療長期存在爭議。
目前兒童髁突骨折的治療雖無統一標準，但絕大多數學者傾向保守治療。現將山西省晉中市第一人民醫院口腔科采用全牙列牙合墊配合張口訓練保守治療1例兒童髁突矢狀骨折，并連續13年追蹤觀察病例報道如下。
病例摘要
患者男性，11歲，2001年5月因“頦部碰傷1h”就診。專科檢查：顳下頜關節區有壓痛，前仲和側向運動受阻，咬合錯亂，前牙開牙合2 mm，張口度10 mm，開口型向左側偏斜。
CT檢查：左側髁突矢狀劈開，髁頭呈“分叉狀”，分為內外兩部分，骨折的內側游離端向前內旋轉移位。右側頦孔區縱行骨折，無移位（圖1，2）。
治療：手法復位恢復咬合關系，取上下頜牙列印模，灌制石膏模型，上牙合架，制作上下頜全牙列牙合畢（Erkodent，德國）2.5 mm厚，調整后24 h戴用，并教患者自行取戴，按時清潔口腔衛生。
牙合墊治療3周后張口訓練，持續6個月。訓練由醫師進行引導性閉口、張口以及下頜前伸、側向運動訓練。張閉口訓練方式為先確定下頜正中關系位，之后緩慢開口至下頜姿勢位，再逐步至最大張口位。前伸、側向運動幅度由小到大，訓練時盡量做到關節區無疼痛。訓練頻率為2次/d，30 min/次，持續6個月。
療效觀察：采用臨床檢查和CT觀察治療效果。臨床檢查主要包括面型、咬合關系、張口度、開口型、下頜前伸及側向運動、顳下頜關節有無彈響及疼痛等6個內容，CT檢查主要觀察髁突的愈合改建情況。
保守治療3年后：①面形不對稱，頦部向左偏斜，咬合關系正常，中線無偏斜，張口度35 mm，開口型略向患側偏斜，下頜前伸和側向運動正常，顳下頜關節區無疼痛及彈響；②CT可見患側髁突畸形愈合，分叉縮小至髁頭上1/3處。左側頦孔區骨折線消失。雙側下頜支高度未見明顯異常（圖3～6）。
保守治療5年后：①面形不對稱，頦部略向左偏，咬合關系正常，中線無偏斜，張口度40mm，開口型無偏斜，下頜前伸和側向運動正常，顳下頜關節區無疼痛及彈響；②CT可見患側髁突畸形愈合，髁頭分叉縮至髁突上端，外形接近正常髁突，雙側下頜支高度未見明顯異常（圖7～11）。
保守治療7年后：①面形輕度不對稱，頦部略向左偏。咬合關系正常，中線無偏斜，張口度40 mm，開口型無偏斜，下頜前伸和側向運動正常，顳下頜關節區無疼痛及彈響；②CT可見患側髁突矢狀骨折畸形愈合，髁頭形態接近正常，患側關節間隙存在，雙側下頜升支高度未見明顯異常（圖12～16）。
保守治療13年后：①面形輕度不對稱，頦部略向左偏，咬合關系正常，中線無偏斜，張口度40 mm，開口型無偏斜，下頜前伸和側向運動正常，顳下頜關節區無疼痛及彈響；②CT可見患側髁突形態接近正常，髁突前外側有新生骨，累似骨贅。患側關節間隙存在。雙側下頜支高度未見明顯異常（圖17～25）。
分析和討論
髁突矢狀骨折是髁突囊內骨折的一種特殊類型，骨折線經過髁突表面并向下延伸至翼外肌附著處下方，內側骨折片一般會發生移位。兒童因外傷后疼痛相對較輕，臨床癥狀不明顯，加之在檢查中配合較差，容易漏診。目前對兒童髁突矢狀骨折的診斷主要通過影像學檢查，常規x線難以避開髁突本身及周圍骨結構的重疊，很難確切診斷。冠狀位CT可清楚顯示髁突骨折移位程度及骨折塊與關節窩、關節結節間的關系，還可行雙側髁突對比觀察，明顯提高診斷的準確性，已成為髁突骨折的主要診斷手段。
本病例通過CT確診并經過了長期對照觀察，顯示了髁突矢狀骨折自我改建的過程。楊馳等發現髁突囊內骨折患者關節盤損傷移位與髁突骨折塊移位程度密切相關。但CT不能發現關節盤撕裂、移位等損傷情況，如能行MRI檢查進一步了解關節盤移位及關節囊和關節盤后區軟組織的損傷情況，對兒童髁突矢狀骨折的診斷和治療可能會有更大的幫助。
兒童髁突骨折的治療絕大多數學者傾向以保守治療為主。雖然方法較多，但尚未形成一個標準的治療模式。進行正確的張口訓練十分重要，即可使關節運動增加，關節滑液增多，利于關節軟骨更快地修復創傷，避免了關節粘連等創傷性關節炎的發生，但過早的張口訓練會加重傷后或術后早期的炎癥反應過程，加大關節粘連的可能性。
牙合墊治療3周后進行張口訓練較為適宜。訓練順序為由小張口逐步過渡至大張口，再至前伸側方運動訓練。通過13年的臨床觀察發現，患側髁突經改建后外形接近正常髁突，張口度和咬合關系正常，中線無偏斜，下頜前伸和側方運動正常，顳下頜關節無疼痛、彈響和強直發生。但患側下頜骨發育較健側稍差，可能與頦孔區骨折畸形愈合有關，但也不排除髁突外傷后生發中心受到破壞所致，發生機制還需進一步探討。
來源：中華口腔醫學雜志2015年4月第50卷第4期
