不同于成人治療，兒童牙科一直存在著其特殊性。本文中，奧地利維也納醫科大學的兒牙教授Katrin Bekes針對兒牙充填治療，圍繞著兒童治療的特殊性、乳牙形態特征和充填材料進行了探討。
兒童牙科的充填治療必須符合特殊要求。除了乳牙結構的特殊形態特征外，還要考慮到所選充填材料的材料學特性以及患兒的配合能力和齲病風險。如果小患者能夠達到足夠的配合度，對于后牙區特別是II類洞，就可以使用標準充填材料－復合體。在前牙區域，則可以使用復合體或者復合樹脂。玻璃離子水門汀被認為是過渡的解決方案，可以作為充填材料繼續發揮作用，特別是針對不配合的患兒。
圖1：恒牙（左）與乳牙（右）結構對比示意圖
近十幾年，德國兒童和青少年的口腔健康狀況已得到改善。但對于乳牙的改善還僅限于有限的程度上，因為在齲齒減少方面明顯低于恒牙列，并且齲齒本身更表現為兩極化3。目前，6至7歲兒童的患齲牙齒數量幾乎是12歲的兩倍。這一年齡段在口腔健康上出現可能轉折點的一個原因是，早期兒童齲齒的累積（早發性幼兒齲齒“ early childhood caries”，ECC），在蹣跚學步的年齡就可能發生。在德國，社會經濟地位低下或移民家庭的兒童發生ECC的風險會增加。在這種社會條件不利的家庭中，早發性幼兒齲齒的發病率尤為高。
同時還必須指出的是，乳牙的康復程度也不盡如人意。目前的數據顯示，幾乎接近一半（47.4%）患齲乳牙未得到完全的充填。然而，乳牙卻履行著重要的功能。它們不僅要為將來萌出的恒牙占位，而且對兒童的咀嚼、語言發展和心理健康發展等方面都起著非常重要的作用。因此，應盡可能長時間地保存乳牙。
對于保存牙齒所采取的成功修復措施需要有一些先決條件，那就是醫生準確的操作方式、孩子的配合以及材料學參數。鑒于乳牙列的功能期相對較短，我們應該達到的治療目的是，患齲乳牙經過一次充填后就可以維持到其自然脫落。
兒童充填治療的特殊性
在兒牙治療中，孩子的合作往往是一個決定性的參數。注意力集中的時限（“attention span”）以及兒童合作的可能性也取決于年齡。此外，還要將與年齡相關的合作能力與合作意愿加以區分。在缺乏合作意愿的情況下，通常可以采取行為誘導措施。但是，如果患兒的合作能力很低，就只能通過鎮靜或麻醉方法來補償，否則只能進行臨時性的修復，待其合作能力提高時再重新治療。
此外，即使患齲乳牙得到了治療，該牙齒在口腔內剩余的保留時間也不能夠被忽視。這決定著，是否能達到最佳的結果和一個很長的使用壽命；而對于不理想的治療是否要保留到乳牙替換，還是拔除更有意義。對于嚴重的齲齒，應考慮將拔除作為替代措施。
乳牙的形態特征
在兒牙治療中，采取修復措施時除了上述提到的伴隨情況外，乳牙結構本身也至關重要。乳牙所具有的宏觀和微觀形態特征，必須在充填治療時加以考慮（圖1）。首先，與恒牙相比，這個第一牙列的牙齒較小，牙釉質和牙本質厚度較薄。在這種情況下，牙釉質層的厚度小于1mm。這種較低的厚度也意味著乳牙齲齒進展起來更加快速。
與恒磨牙相比，乳磨牙表現出明顯的冠形態差異，這也會對齲齒的形態有影響。例如，通過乳磨牙平坦的鄰面與鄰牙之間出現不規則的接觸輪廓。與恒牙接觸點不同，乳牙為鄰間接觸線，當牙間隙狹窄時這種接觸方式容易造成鄰面齲。乳牙的其他形態特征還有牙冠冠向（向）內收、近頸部牙釉質凸出。在充填治療時，這些特征會增加放置成型片的難度。與恒牙相比，乳牙牙髓腔明顯更大，并且髓角延伸至牙尖處。由于髓腔大，牙釉質和牙本質層又相對薄，因此為齲洞的預備留下的空間很小。
在形態學上，乳牙還顯示出其他特性。牙釉質表面有一層平均厚度為30至100μm的無釉柱層。無釉柱釉質比恒牙的釉柱釉質更耐酸、更堅硬。在進行乳牙充填治療時，這種結構會增加酸蝕技術的難度。
此外，乳牙牙釉質的鈣和磷酸鹽含量低，因此其礦化程度也較低。較大的孔隙和較小的礦物鹽體積導致酸蝕性也較差，而且牙釉質的耐磨性也較低。乳牙牙本質也顯示出較低的礦化程度。此外，牙質小管的直徑較大，且管周本質明顯。乳牙牙本質小管密度非常高，而且在近髓區域更高。因此，也就得出了乳牙牙本質致齲過程進展更快的結論。
可以用于乳牙治療的充填材料
有很多種充填材料可用于乳牙治療，在下面的文章內容中將會詳細地介紹。現代牙色充填材料在兒童牙科中至關重要。過去，銀汞合金是乳牙最常用的充填材料之一。但由于這種材料需要一定的固位洞型，因此在做充填治療時，就要對牙齒進行大量的預備，而這往往會導致健康牙體組織不可避免的損失，而且由于乳牙牙釉質和牙本質層厚度低，而造成制備的洞形接近牙髓。因為可能對健康和環境有影響，還有兒童和他們的父母對美學需求的不斷增加以及良好的替代材料的出現，近幾十年來銀汞合金作為充填材料的需求大幅下降。
玻璃離子水門汀
玻璃離子水門汀（GIZ）基于其易操作性而廣泛地被兒童牙科使用。對牙體組織的化學粘附、低熱膨脹和生物相容性被認為是這種充填材料的優點。傳統GIZ的主要缺點是其對濕度和干燥的耐受性較差。充填之后可以通過使用粘合劑或GIZ漆覆蓋來規避這些問題。其他弱點還有低耐磨性和低彎曲強度，這可能會導致邊緣缺損和峽部斷裂（特別是II 類洞充填）（圖2）。II類洞玻璃離子充填的平均存留時間僅為1.4至2年，這一年限明顯低于其他充填材料（如銀汞合金、復合體或復合樹脂）。
圖2：玻璃離子填充物在洞的園中峽部斷裂，部分填充材料脫落
高粘度的GIZ是通過對傳統GIZ的進一步發展而獲得。針對該材料類別目前只有少數的臨床研究。然而，金屬增強型高粘度GIZ與傳統GIZ的臨床比較顯示，對II類洞的充填并沒有改善的臨床結果和存留率，反而具有相似的充填脫落率和斷裂率。
樹脂改良型或者光固化型GIZ（圖3）的固化可控，并且還顯示了具有改良的機械性能。這些包括較高的斷裂強度和較低的對濕度的敏感性。與傳統GIZ相比，對II類洞的充填可以觀察到較少的充填材料斷裂發生。
圖3：用高粘度玻璃離子填充75號乳牙
復合體
如今，粘接牙色修復體已不再僅僅局限于成人的牙齒保守治療，也成為了兒童牙科治療的一部分。隨著20世紀90年代初復合體的出現，市場上就已經出現了令人滿意的，可以用于乳牙洞永久充填修復的復合體材料。復合體（聚酸改性復合樹脂，Polyacidmodifiedcomposite）將GIZ的部分性能與復合樹脂的部分性能組合在了一起。與復合樹脂相比，雖然它們的耐磨性以及表面硬度降低。但是，在機械和物理性能方面它們明顯優于GIZ。復合體還具有額外的優點，即不會造成健康牙體組織的損失，只需去掉病變組織即可，因此允許進行微創預備。它們可以很好地被應用于前牙和后牙區小型或者較大齲洞的充填， 并且對于患齲風險高的兒童也顯示出可接受的結果。然而，它們的使用需要兒童患者的配合，但小患者往往在等待干燥的幾分鐘內合作度很低，此外，還需要對所選擇的粘結劑完美地應用，才能進行充填。圖4至7顯示, 粘接牙齒填充物時操作相對復雜且具有技術上的敏感性。2年后復查顯示，幾乎沒有任何磨損的痕跡（圖8）。
圖4：64號乳牙去腐后，放置一個T型成行片和一個木楔
圖5：用Prime&Bond NT (Dentsply De Trey) 處理窩洞，作用時間為20秒，然后輕吹至少5秒并光固化10秒
圖6：在取下成行片之前用復合體（Dyract, Dentsply De Trey）填充窩洞并固化
圖7：對64號乳牙的近中面洞充填并完成調磨。然后重新充填面的單個窩洞
圖8：84號乳牙II類洞復合體充填2年后
復合樹脂
理論上，復合樹脂也可以應用于兒童前牙區和后前區的充填修復。當然，它們的應用需要術區干燥、使用橡皮障、兒童高度配合以及精確地逐步操作所選擇的粘接技術。由于乳牙行使功能的周期較短，所以相對于復合體，復合樹脂所具有的較高耐磨性的優點可以忽略不計。已證實，復合樹脂對于乳牙II類洞的充填，在2年或者3年后具有與復合體相似的成功率。使用復合樹脂結合透明冠修復破壞嚴重的前牙，同樣也可以達到良好的治療結果。
大塊充填復合樹脂
常規復合樹脂采用多層填充技術，逐層充填并逐層分別固化。在兒牙治療中，這種費時的操作過程并不總是能夠適合每一個兒童患者，所以最近在市場上出現的所謂大塊充填復合樹脂（圖9）將會具有治療優勢。“大塊充填”意味著可以在一個步驟內完成窩洞充填，無需采用分層技術。使用具有相應高強度的光固化燈，在縮短的固化時間內就可以使該材料聚合，同時達到最佳的穿透深度（4至5mm的層厚度）。市場上這種材料有兩種類型：低粘度、可流動的材料；以及高粘度、穩固和可塑型的大塊充填樹脂。前者在應用后還應該在表面用常規樹脂進行封閉充填。
這種材料類的材料學特性與常規光固化復合樹脂的材料性能相當。如果使用正確，大塊充填復合樹脂的邊緣質量相當于常規分層樹脂充填的邊緣質量。當受到高負荷時，它們也表現出類似于常規復合樹脂的可接受的蠕變特性和高尺寸穩定性。
對于兒牙治療，大塊充填復合樹脂比較適合，因為所用材料的快速操作性和可靠性在治療時至關重要。使用大塊充填復合樹脂可以減少治療時間，這對于不配合的兒童非常有優勢。低粘度（“可流動”）大塊充填樹脂較低的耐磨性，可以抵消天然乳牙的磨耗，因此，這一點在乳牙磨損階段并不是總被視為缺點。然而，目前對于大塊充填樹脂在兒牙治療中的應用僅有病例報告，尚缺少長期的臨床研究。
圖9：用大塊充填樹脂（x-trafil, VOCO）充填54號乳牙
應用于乳牙的粘接技術
牙色充填材料，如復合體、復合樹脂或者大塊充填樹脂的臨床應用，需要使用合適的粘結系統對牙釉質和牙本質進行預處理，以產生足夠穩定而持久的粘接力。由于乳牙具有上文提到的結構特點，因此適用于恒牙牙釉質和牙本質的規定不能直接轉移到乳牙上。例如，在乳牙牙本質上使用的酸在相同的時間內會造成比恒牙更深的脫礦。因此，對乳牙牙本質的最佳酸蝕時間僅為7-1秒。
在兒牙治療中，如果粘結系統簡單易用會非常有利，因為這會降低技術應用中的錯誤易感性。然而，由于市場上提供的粘結系統非常多樣且具有不同的特性，因此很難選擇合適的粘結劑。各類文獻給出的數據也非常不同。最近的系統概述表明，在實驗室研究中酸蝕－沖洗系統的表現優于自酸蝕系統。對自酸蝕粘接的體外研究同樣也顯示了不一致的結果。在對目前市面上的10個一步或者兩步自酸蝕粘結劑的評估中，只有2個產品顯示出良好的結果，所以還不能觀察到這類粘結劑的明顯趨勢。因此在使用前，應該對每一個粘合劑制劑進行單獨的檢驗。
總結
在兒童牙科中，乳牙齲齒病變的早期治療對口腔健康而言至關重要。這就意味著，乳牙充填治療也是一個不小的挑戰，因為小患者的耐心往往會影響到治療結果。目前市場上有很多不同的充填材料可用于乳牙治療。當患兒能夠達到足夠的配合程度時，就可以在后牙區使用標準的充填材料－復合體；而對于前牙則可以使用復合體或者是復合樹脂。玻璃離子仍然還可以繼續發揮作為臨時充填材料的作用，特別是對于不合作的兒童。
來源：世界牙科技術
