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首頁探討與進展 FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景

FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景

2020年03月10日14:40 


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


上篇文章中我著重強調了附著齦的重要性,無論是對于天然牙的牙周健康,還是對于種植體的“長治久安”來說都是很重要的。因此需要廣大的同仁學會增寬附著齦的手術方法。


牙周手術發展至今,增寬附著齦的手術方法最經典的就是我們今天要說的FGG(Free gingival graft),這是一個已經有近70年歷史的古老的手術方法。其定義是:將角化上皮結締組織從原本位置移植到患者口內的另一位置,注意這個定義是不完整的,少了個定語的限制,那就是游離,游離移植成功最重要的影響因素就是血供,因此我們在做該手術的時候最關鍵的考慮因素就是血供。下面我們簡單的用圖文并茂的方式介紹一下手術的常規步驟。


首先就是受區的制備。

1、受區用1:10萬腎上腺素的麻藥進行局部浸潤麻醉(適量),不要注射太多,否則局部軟組織腫脹變形,影響手術操作。

然后判斷手術目的是需要增寬附著齦還是需要根面覆蓋治療牙齦退縮。


 我們先按照附著齦增寬的手術目的來說明受區的制備過程。


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


術前可見第一前磨牙膜齦聯合位于齦緣的位置,該牙位附著齦缺失,需要增寬附著齦。


2、牽拉唇頰,抬高可移動的牙槽粘膜并離開骨面一直到膜齦聯合(C和D)


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3、用15號刀片,在受區膜齦聯合的位置從遠中向近中做半厚切口,刀片平行于骨面(E和F)


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


4、刀片按照受區的近遠中長度完成初始的半厚瓣全長切口

5、刀片向根向繼續分離半厚瓣,冠根向延伸6-8mm,注意避讓頦神經,翻開半厚瓣如下圖:


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6、剪刀去除殘留的條狀牙槽粘膜(I),骨膜床預備結束(J)

FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


7、剪刀去除骨膜上剩余的肌肉組織纖維(K),可以將翻開的半厚瓣剪掉或根向縫合在前庭溝的骨膜上。

然后確定取瓣大小:裁剪無菌錫紙(L)適合大小和形態作為取瓣的模板。最后鹽水紗布放置受區止血和保護


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 接下來就是取瓣了,實際上取瓣的手術難度比較小,對于大家來說相對很容易上手。


1、最常從上頜硬腭取瓣,在取瓣區域(一般要避開前牙區域的腭皺襞,一般在3的遠中)局麻下,紙片放置在取瓣區域近齦緣的區域(距離齦緣2-3mm),15號刀片劃出取瓣輪廓(O)


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FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


2、然后用15號刀片半厚瓣的方式取瓣,如下圖:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


3、將移植瓣放濕鹽水紗布上保存。然后縫合供區止血(R)



FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


4、將移植瓣去除脂肪腺體,放在鹽水紗布上修整確保表面光滑、厚度均勻(S、T)



FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


5、對移植瓣進行大小形狀的修整,以適合受區,然后縫合固定到受區(U、V)



FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 對于需要增寬附著齦的手術,則將移植瓣縫合固定到受區膜齦聯合的高度。

 對于需要進行根面覆蓋的手術,移植瓣需要縫合固定到CEJ冠向1mm左右的位置。如下圖:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 接下來我重點要介紹的就是該手術的各種改良的方法。


首先說一下受區的改良,包括以下幾種改良:

受區全厚瓣的改良

受區垂直向骨開裂的改良

受區骨膜分離的改良

受區半厚瓣剪掉或者縫合固定

受區制備方法的改良


 其中受區全厚瓣、垂直向骨開裂、骨膜分離的改良都是出于同一個目的,那就是為了讓術后移植的齦瓣愈合以后更穩定,而不是一個可以動的組織。


那我們來分析一下這么做的具體原因:

上面手術步驟里面大家可以看到受區的制備實際上就是在受區制作一個半厚瓣,然后將該半厚瓣根向移位縫合固定,使得受區暴露骨膜床,該骨膜床的作用就是給游離移植的供區齦瓣提供血供,因為牙周組織一個很重要的血供來源就是骨膜組織。


但是我們在臨床操作半厚瓣以后,受區的骨膜床上面常常有一些肌肉纖維或系帶的附著,這樣我們把供區齦瓣固定在受區,那么術后齦瓣就愈合在了這些可移動纖維的表面,那術后齦瓣受到這些纖維的影響就沒有形成不可移動的穩定的附著齦,而是可以移動的角化齦,那么手術就以失敗告終。


 為了避免上述的問題,因此有人提出來可以將受區制備成全厚瓣,這樣將來齦瓣直接放在骨面,就不會有那些可移動纖維的存在了,術后齦瓣更加穩定。


比如下圖:

FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 但是該方法有個弊端,那就是受區沒有骨膜了,齦瓣的血供會變差,有人提出來了改良的方法,就是保留骨膜,但是為了減少骨膜上纖維的移動性,對骨膜進行垂直向的全厚層切透,減少骨膜的動度,這就是垂直骨開裂的改良方法,如下圖:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 還有人提出來的改良方法是在半厚瓣骨膜床的根尖區域做全厚層切口,離斷來自根向的肌肉纖維或系帶的牽拉,該方法稱之為骨膜分離的方法,如下圖:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 第四個要說的選擇就是受區翻開的半厚瓣可以有兩種處理方式,一種是根向移位縫合固定在根向的骨膜上,還有一種簡單的方式就是把這個半厚瓣剪掉扔掉。本人在臨床上喜歡兩個方法結合使用。


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 縫合方法的好處是受區可以更好的止血,但是缺點是操作困難,

 剪掉方法的好處是操作簡單,但是缺點是增加受區出血。

比如下面兩張圖就分別是縫合和剪掉的方法:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景

FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 第五個要說的改良就是受區半厚瓣的改良,一種使用手術刀翻開半厚瓣,暴露骨膜床的方式,該方法操作起來困難尤其是后牙區域,另外一種方式是用高速手機金剛砂車針大量噴水磨除受區表皮組織的方法來暴露骨膜床,該方法操作簡單粗暴,出血多。如下圖:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景

FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


 接下來我們要說的是供區的改良了,包括以下幾種改良:

各種取瓣區域

各種取瓣方式

各種取瓣厚度

各種術后供區處理的方法

移植瓣固定方法的各種改良


 首先,取瓣區域的選擇有以下幾種(理論上只要是角化組織均可):

上頜結節、無牙區牙槽嵴

牙齦切除術的組織

硬腭

替代品


 下面這個是使用楔形手術切除的牙齦組織進行移植的病例,圖片不太清晰,請大家見諒。


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


下面這個是我使用國產的替代品的病例:


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


接下來我們說一下供區取瓣方式的改良:

 常規方法、手風琴技術、strip技術、上皮-結締組織聯合strip技術。

 常規方法我們不多說了,手風琴技術、strip和上皮-結締組織聯合strip技術都是為了減少供區的取瓣大小,減少術后供區疼痛而設計的。


 比如strip技術,如下圖:


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FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景


上圖中,種植體唇側缺乏附著齦,從上腭取瓣,常規做法:取長而寬的齦瓣,這樣供區面積大,術后疼痛重。


 為了減少痛感,從雙側上腭取多條長而窄的齦瓣進行移植,這樣每個供區的傷口都比較窄,可以減少術后的痛感。


FGG游離牙齦移植在歷史上的各種改良以及發展前景

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下面是上皮-結締組織聯合strip技術

如下圖:

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可見右上前牙植體頰側無附著齦

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 為了減少取瓣大小,從上腭取厚一點的齦瓣,然后用刀片平行于表皮表面將齦瓣片切成兩個厚度一致的齦瓣,然后進行移植,這樣切成的兩個齦瓣一個有表皮,一個沒有表皮是單純的結締組織。如此的片切可以使齦瓣變成雙倍的大小使用,減少了供區的取瓣面積。


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接下來討論一下供區取瓣的厚度,老外的建議是:


 薄或中等厚度最好用于增加附著齦,厚或全厚推薦用于根面覆蓋和牙槽增量手術。

 原因是:附著齦增寬的手術,受區骨膜面積大,血供好,因此用偏薄的就可以,而對于根面覆蓋的手術,受區外露根面沒有骨膜,血供差,因此取厚一點的,容易成活,對于牙槽嵴缺損的,建議取厚的,不是為了血供,而是為了更明顯的修復牙槽嵴的缺損。如下圖:


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上面是附著齦增寬,因此取的薄一些。


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上圖B23頰側牙槽嵴水平向塌陷明顯,為了增寬,取厚一點的齦瓣效果更好。

 然后我們說一下術后供區的處理:

碘仿砂條荷包縫扎


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膠原蛋白覆蓋


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止血板覆蓋


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 自體血制品覆蓋:比如CGF、PRF等,其額外優點是可以促進傷口愈合。

 牙周塞治劑+錫紙片覆蓋

 也可以不做處理,但是這樣患者術后的疼痛更重,為了讓患者術后更加舒適,還是建議進行處理。

最后我們討論的是

移植瓣固定方法的各種改良

 比如:縫合(傳統縫合、改良縫合)、膠粘、膜釘、縫合+膜釘、改良牙齦移植手術

傳統的縫合方式非常簡單,比如:


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 該方式齦瓣固定的效果差,術后血供差,為了改善血供,我們提倡下面的改良縫合方式,血供更好,成功率更高,如下圖:


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 通過用縫線壓迫的方式固定,術后愈合的過程齦瓣始終與受區骨膜貼合,而不會移動。

 但是該方法對于縫合技術要求較高,因此本人嘗試了新的方法,膜釘固定:


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 該方法操作簡單,但是需要擇期局麻下拆除膜釘。

 國外還有一種更加簡便的方法,使用生物膠粘接固定,如下圖:


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未來:FGG的手術將出現更加新穎的變革,現在國外已經使用組織工程的方式進行手術。比如有人已經嘗試將患者包皮的成纖維細胞在體外進行擴增,結合使用支架材料來替代自體齦瓣,已經在人體試驗獲得成功。讓我們期待這樣的技術更快的應用于臨床吧。



原創 山西牙周劉勇



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