一、根管何時開放、何時封藥?
前段時間有個朋友遇到個根管疑難雜癥，分享與我，互相交流，具體情況如下：
某患者，#15檢查后診斷為牙髓炎，封失活劑;復診根測(拍片確認剛剛好)，根備，CP棉捻暫封;隔天患牙疼痛嚴重，予開放;開放一天無好轉，沖洗后繼續開放;隔天患者再次復診，臉腫了……
針對這種情況，我認為這跟很多因素有關，如沒有無菌操作、根管預備不當導致根管內感染物超出根尖孔、根管開放的時機不正確等等。后來得知，根管內CP棉捻是干凈的，沒有任何滲出，只是因為患牙有叩痛就開放，所以我覺得很有可能是開放時機不對，引起根管的二次感染，不是所有叩痛都需要開放。在此我主要分析一下根管開放的時機。
開放的目的，是為了引流!那什么時候需要引流呢?滲血或化膿的時候嘛!沒有滲血和化膿的時候不建議開放，以防止引起根管的二次感染，特別是糞腸球菌在根管內的定植感染，它是根管內引起難治性根尖周炎的主要致病菌，它也是最常從持續性根尖周炎患牙根管中分離出來的細菌。
1、對于牙髓炎，我一般會根據情況做相應處理：
補充：（1)前牙或前磨牙建議一次性根管治療，可減少患者復診次數以及醫生操作時間和成本，下文也將會提到。
（2)當開髓后滲血不止時，開放會導致根管的二次感染，嚴重的會引起根尖周炎。封藥又怕牙髓充血。所以是否開放其實有待研究，還請網友們能夠為我指點迷津，謝謝。
2、對于根尖周炎，我一樣會根據情況做相應處理：
補充：當有滲出需通根開放時，如何通根將是關鍵性的操作，不規范的操作會造成引流不充分，下次復診叩痛依舊存在，這時患者就不好伺候了，牙疼不是病，疼起來要命!下面的內容將詳細介紹我是如何通根的，僅供參考，如有不妥，請勿模仿!
二、根尖疏通
在上一篇博文中，我提到了根尖疏通的概念，即：根尖疏通是指用小號(如8#、10#等)的彈性K銼順利的通過根尖狹窄區，根管根尖1/3段沒有軟/硬組織的堵塞，而不將根尖狹窄區及根尖孔擴大。多數學者支持根尖通暢，少數學者不支持根尖穿通。
對于根尖周炎，我也支持根尖穿通，因為遇到這種情況，不管是開放還是封藥，如果根尖1/3堵塞了，根尖炎癥的滲出將向根尖周繼續擴大，破壞骨質。我記得苑喜來老師曾說過這么一句話“長江的水，黃河的浪，都需要引導，否則將影響炎黃子孫的繁衍”。根尖炎癥滲出一樣需要引導，而根尖穿通恰好可以引導根尖炎癥滲出向根管流通，真正達到“引流”的目的。
所謂“知其然知其所以然”，知道什么是根尖疏通，以及為什么要根尖疏通之后，還要知道如何進行根尖疏通!我的做法就是，按WL根管預備后，大量根管沖洗液反復沖洗，充分隔濕后，用小號彈性K銼(如8#、10#等)根據根管彎曲情況預彎后，先按WL輕輕的插入根管并抵達根尖孔，然后使用“平衡力法”(上一篇博文有詳細介紹)順時針旋轉15°~30°，再逆時針旋轉15°~30°，使銼略超出根尖孔1~2mm，(這時小的根尖孔會有落空感或突破感，試試你就知道。大的根尖孔沒有這種感覺哦，注意手法，不要亂捅!)，最后順時針旋轉15°~30°，并向外提拉，使根管銼退出根管，這時根尖孔即被疏通，疏通后根據情況選擇性開放或者封藥。
三、根管銼的預彎
預彎的根管銼是尋找根管原始通道，保持根尖狹窄處位置不變，通過鈣化根管和肩臺等的有效工具。由于X線只反映二維現象，難以表現根管頰舌向和S型彎曲，預彎的細小根管銼的探查能更好地反映根管的彎曲走行。一般是將根管銼尖端3 mm左右彎成鈍性的圓滑弧度，采用往返旋轉的方式進入和通過彎曲根管。應用預彎的根管銼首先將根管上部作充分的預備和成形，獲得足夠的彎曲部以上根管寬度，便于預彎的根管銼無障礙到達彎曲部。
四、頑固性根尖周炎的處理
對于頑固性根尖周炎，反復開放、封藥仍無好轉者，我建議重新根測、機備，并用大量根管沖洗液反復沖洗，最后疏通后根據情況選擇性開放或者封藥，若沒有滲出最好封藥。機備將切割碎屑“桶”出根尖外的機率比手備小很多，而手備無論如何會或多或少地將切割碎屑“捅”出根尖外。沒有機擴系統的同仁們，手備的時候注意手法即可，推薦使用“平衡力法”、“逐步深入法”和“慢進快出法”(上一篇博文有詳細介紹)，并且要有“回銼”的步驟，即在換下一號銼前采用小一號的銼再次到達WL，以達到消除根管壁臺階、保持根尖疏通、帶出殘屑的作用。
五、根管封藥
根管封藥的目的是殺滅殘余微生物和毒素并去除有機組織，阻止微生物在根管系統清潔部位的再定植，阻止新的微生物經側向交通和冠部入口侵入根管，阻止根管內殘余細菌的繁殖，降低根尖周組織的炎癥反應。
根管消毒藥物繁多，我就不一一提出了，在這我主要分享下我平時使用氫氧化鈣的細節。氫氧化鈣糊劑的優點毋庸多說，它作為根管消毒藥，顯著優于傳統的酚醛類藥物，是目前最主要的根管內消毒藥物。
六、鈣化根管的治療
根管鈣化是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。
1、開髓：對于彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。
2、尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時可以配合使用放大鏡、內窺鏡或者根管顯微鏡，必要時多角度拍攝X光，如果有CBCT更好，可以從三維方向觀察根管數量和方向。另外，超聲系統可以有效去除根管口的鈣化牙本質橋。
3、鈣化根管的通暢和預備：08#和10#銼是最有效的疏通根管的工具，使用前注意將尖端預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量根管沖洗液沖洗，根管銼逐漸銼入，反復旋轉，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，并做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。如果有超聲系統蕩洗根管，將更有利于根管壁上鈣化物質的去除。根管通暢后可采用各種方法預備。
下面我來分享一下我近期的一個鈣化根管病例：
患者，肖某，男，32歲，#36慢性牙髓炎。遠中舌根根尖1/3彎曲而且鈣化不通，我用盡辦法疏通了很久也沒到達WL，(我一直在幻想，要是有超聲系統該多好，可是現實很骨感，我們單位暫時還沒有超聲系統)，后來我放棄了，最后的根充片顯示遠中舌根充填物距根尖端2.84mm，屬于欠填范圍(根管內充填物距根尖端2mm以上)，其它三根根尖1/3鈣化相對沒那么嚴重，根充片顯示屬于恰填范圍(根管內充填物距根尖端0.5~2mm)。歡迎網友們針對這個病例提出寶貴的建議!
最后我用一首詩來結束本文，這首詩不是我寫的，是我在網上看到的，我覺得寫的非常好，一直感動、激勵著我。如果你是牙醫，請你大聲、用心地把這首詩念完，最好放一首勵志音樂伴奏，方對得起我一字一句打出這首詩的不辭辛苦!
來源：口腔醫學網
