備注：這一篇根管預備技術概述是供口腔科醫(yī)生參考用的，患者看看也可以了解根管治療更深層次的程序
1 根管預備的目標
① 生物學目標
去除根管系統(tǒng)內的全部(壞死)牙髓組織、細菌及其代謝產物(LPS、毒素、酶等) 。
② 機械力學目標
使根管系統(tǒng)形成一定的錐度,以利于根管的充填
保持根管系統(tǒng)原有的解剖形態(tài)
維持根尖孔的位置不變
并保持根尖孔盡可能的小
根尖狹窄區(qū)明顯,明顯的停頓
2 根管預備的基本原則
① 根尖1/3預備之前一定要有準確的工作長度；
② 根管預備時一定保持根管濕潤
③ 預備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管，防止碎屑阻塞
④ 根管銼不可跳號
⑤ 對彎曲根管，根管銼應預彎
⑥ 為便于根管充填，根尖最小擴大為25#
⑦ 主尖銼一般比初尖銼大2-3號
3 根管預備的質控標準
① 選擇的側壓器應能自如地到距工作長度1-2mm處
② 主牙膠尖可以較容易地進入到根管的尖部
③ 盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大小
④ 根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓
⑤ 根管壁光滑無臺階
⑥ 預備后的根管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移
4 現(xiàn)代根管預備的主要特點
① 采用根管分段預備
將根管分為根上部直通道和根尖三分之一區(qū)域,分段進行預備,采用的方法常是綜合了逐步深入和逐步后退的方法。根管通道預備通常采用機動旋轉器械,逐步深入法；根尖部分預備一般采用手動器械和機動旋轉器械預備,手動器械通常采用逐步后退法。
② 根尖部預備的不銹鋼器械常規(guī)預彎
牙齒在根尖部均有不同程度的彎曲,為了確保根尖部原有解剖形態(tài)及根尖孔的位置在預備后不發(fā)生變 化,應將尖部不銹鋼器械預彎。根尖部預備的不銹鋼器械預彎的必要性。預彎器械,能夠保持根尖孔的形態(tài)。尖端沒有預彎很容易造成根尖部形成臺階( ledging) 、偏移( transportation) 、折裂( ripp ing) 、裂開( zipp ing)以及穿孔(perforation)等。
③ 根尖部預備的大小要與根充時的主牙膠尖相適應
這里涉及到主尖銼和初尖銼的問題,初尖銼( initial ap icalfile, IAF)是指到達牙齒操作長度并與根管壁有摩擦感的第一根銼;主尖銼(master ap ical file, MAF)是指根尖部預備的最大號根管銼,主尖銼一般比初尖銼大2～3 個號,臨床常預備至25#或30#。根管充填時,主牙膠尖的大小也應與主尖銼大小相同。
④ 根管內玷污層的去除受到重視
在根管預備過程中,根管內的感染物質、擴銼的碎屑可以形成類似膜狀或不規(guī)則團塊狀粘附于根管壁 上,一般的沖洗液如生理鹽水、30 ml/L過氧化氫溶液等都難以去除,而根管壁玷污層的殘留能夠導致根管糊劑或封閉劑無法封閉側副根管,使根管充填物與根管壁之間產生微滲漏。因此,根管內 玷污層的去除應受重視。EDTA和次氯酸鈉溶液可以較好的去除根管玷污層,另外,超聲根管預備法對去除玷污層也有良好的療效。
⑤ 新技術、新方法、新設備的大量推廣和應用
如機動根管預備設備、大錐度鎳鈦根管預備器械、超聲根管預備器械,大大提高了根管預備的速度和 清除根管內感染物質的能力,對鈣化、變異和彎曲等根管的治療有了很大的進步;大錐度鎳鈦器械的錐度明顯大于ISO標準(2% ) ,達到6%甚至更大,使預備后的根管呈一個明顯的漏斗形,便于加壓充填。
在根管預備過程中有一點還是應該值得引起大家注意的，在臨床操作中,我們的口腔醫(yī)生通常十分注重根管預備的便利性,洞壁切割較多,有忽視保護牙體正常組織之嫌,這點應該引起臨床工作者的重視
5 目前常用的根管預備技術
一 逐步后退技術( step - back technique)
Ingle (1965)首先提出,Weine, Martin, Walton, Mullaney等最早采用并作改良,在國內外一般都作為標準的根管預備方法。除了標準法外,類似的還有逐步后退擴大法、逐步后退環(huán)繞銼法、逐步后退抗彎 曲銼法等。這些方法的基本特點為:使用歷史久,較為傳統(tǒng);操作從最小號碼的器械開始;從根尖處開始;通常使用手動器械。
逐步后退法的缺點: ①容易發(fā)生器械卡住、器械斷裂現(xiàn)象; ②整個銼的切割面均工作,較費力; ③根尖部位難以清洗,在預備根尖區(qū)域時,容易堆積碎屑,造成根尖部堵塞,或將碎屑推出根尖孔; ④操作耗費時間長,所需器械多,更換頻繁; ⑤預備后可能造成根管變直、形成臺階或喪失工作長度。
（1）確定工作長度
（2）根尖區(qū)預備
根尖區(qū)是根管彎曲和分叉的多發(fā)部位,而且直徑較細小,是多數醫(yī)源性問題(如根尖孔移位、根尖區(qū) 側穿等)的好發(fā)部位。因此在作根尖區(qū)預備時, ①常規(guī)先用尖端預彎的細銼探查以獲得盡可能多的解剖信息如直徑、彎曲度及彎曲方向等; ②保持根尖孔的通暢; ③準確工作長度; ④保持根尖縮窄處的位置不變和適宜的直徑; ⑤對于復雜根管,最好采用手用器械預備,以及時獲得準確的手感反饋。
首先探查和確定根尖狹窄處。從細小的初銼(8#, 10#, 15#, 0. 02錐度)開始,預彎后往返旋轉法預備根管,直至到達工作長度。然后逐號增大預備根尖部位一直到主尖銼,期間用小一號的銼作為通道清理和根尖部碎屑去除。假設初銼為10#,則根尖預備順序為10#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。主尖銼一般預備到25#。
將初尖銼預彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉達動器械進行根管擴大。順時針方向旋 轉30-60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉30-60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類似于上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經清潔后再次 插入根管，使用同樣的切削模式擴根管，直到器械能無阻力地到達操作長度，換用大一號器械擴大根管。
預備過程中每退出或更換一次器械，應用生理鹽水和3%過氧化氫液交替沖洗根管（推薦使用 2.5%次氯酸鈉和EDTA溶液；27#注射針頭;最理想的是專業(yè)根管沖洗針頭）。根尖預備的最大號器械應比初尖銼大2-3個號碼。例如，當初尖銼為 20#時，主尖銼應為30#或35#。
為防止在預備過程中發(fā)生根管阻塞，在然換用大號器械之前，可先用小號器械插入根管內，去除根管 內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預備時器械進入根管內的順序依次為：15#- 20#-15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm。
（3）逐步后退預備
根尖預備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號，、工作長度減少1mm（0.5mm）的方 法敞開，即逐步后退，一般做3 ～4mm的后退預備。在逐步后退預備時，每更換大號器械前，應將主尖銼插入至工作長度，去除根管內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗，維持根管通暢，防止根管 阻塞。以工作長度為20mm、主尖銼為25#的根管為例，逐步后退時器械進入根客內的順序及相應操作長度依次為：25#（20mm）-30# （19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。
A根尖預備 B 逐步后退 C根管上2/3部分預備 D管壁再修整 E根管預備完整
（4）根管中上部的預備
根管中上部用G鉆(Gates - Glidden)進行預備，順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管內的牙本質碎屑，并用沖洗液沖洗。
應用G鉆時需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側向用力；彎曲根管中G鉆只能用于直根 管部分，不要進入彎曲部分，否則易形成臺階段或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應小心防止側穿。當根管壁太薄時，應多做頰舌向預備，不宜使用G鉆；當根管 太靠近根分叉時，因為G鉆在各個方向均衡切割，不可能做側向加壓，在這種情況下，應使用手用銼作遠離根分叉的預備。
(5) 根管壁的修整
使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至略短于工作長度，用主銼從工作長度上方0.5mm的地方開始，使用銼法按順時針方向切削整個根管壁，經過反復提拉、銼磨，銼平根管壁，使管壁成光滑連續(xù)的形態(tài)，以消除根管壁上的階梯，并用沖洗液潔凈根管。
二 逐步深入法( step down technique)和冠向下深入法( crown- down technique)
基本原理都是從大號器械開始操作使用,先預備根管中上部,使根管敞開,再進行根尖部分的預備。冠向下深入法在髓腔預備時就為根管預備時的洞壁無障礙化作準備,先進行根管
冠部的完善預備和清潔,逐步進入根尖區(qū),根尖區(qū)的預備和清潔最后進行。
這是近年來逐漸被廣泛應用的根管預備技術,且常用機械旋轉預備法。與逐步后退技術相比,冠向下深入法有其獨特的優(yōu)點: ①排除了根管入口處狹窄的問題,提高了清除碎屑的效率; ②利于沖洗液進入根管的深部,沖洗更完善; ③在對根尖部位和根尖狹窄區(qū)進行預備時,具有更好的手感反饋;③便于去除牙本質碎屑和牙本質泥( dentin mud) ,大大降低將碎屑推出根尖孔的幾率; ④根尖區(qū)預備前已去除大部分根管內容物,降低了術后的并發(fā)癥; ⑤便于根管長度的準確測定; ⑥有助于預彎的根管銼進入根尖區(qū),減少根尖區(qū)堵塞、肩臺形成和穿孔的發(fā)生; ⑦少所需器械,節(jié)省時間; ⑧可預備具有較大錐度的根管,便于封藥、充填。
逐步深入法主要包括以下幾步
(1)冠部2 /3直通道預備
從細小的銼(8#, 10#)開始,往返旋轉挫磨法預備根管上部直根管部分,通常約為16～18 mm,預備至20～25#,然后采用機械旋轉器械,如GG鉆、Pro
(2)工作長度的測定
由于在此之前,根管的上2 /3部分已經擴大和清理,髓腔壁和根管壁形成了較好的直通道,所以,此時的工作長度測定較為正確。
(3)根尖區(qū)預備和根管壁再修整
一般采用逐步后退法根尖預備。最好采用手用器械預備,或先用手用器械預備形成良好通道后,再用機用器械進一步預備成型。
(4) Pro
通常與根尖部預備結合在一起完成,以ProTaper預備為例,基本操作過程如下: ①建立牙冠到根管口的直線入口; ②用小號(10#、15#)擴大針初步建立根管的滑行通道(一般短于工作長度2～3 mm) ,一般擴到20#; ③用S1鉆擴至離工作長度2～3 mm; ④如有必要,用Sx鉆擴大/重新定位根管口,建立冠1 /3到根管1 /2段的直線通道; ⑤S2預備到達S1相同的深度; ⑥測定工作長度; ⑦預備根管冠上、中1 /3區(qū)域,用S1、S2分別預備到達工作長度; ⑧預備根尖1 /3區(qū)域,先用F1、F2,必要時F3預備到達工作長度。
ProTaper手動銼的操作方法為:將銼放置于根管內,稍加根尖向壓力,到手感有阻力為止, 旋轉切割牙本質,然后反向旋轉銼取消壓力,取出擦洗后重新置入根管,根尖向稍加壓繼續(xù)切割牙本質,如此反復,直到擴至預期的深度為止。每一步操作后要進行 足量沖洗,并用手動銼探查保持根管通暢
使用逐步深入技術時應注意：由于工作長度的測量是在根尖預備時進行的，因此在預備根管中上部之前，應能根據術前X線片較為準確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。
對于彎曲根管，可先用機用鎳鈦器械或機用鎳鈦器械聯(lián)合應用手用器械預備，常用的機用鎳鈦器械主要有Pro
PorFile機用器械程序：
1． 經X線片粗估工作長度，用10#、15#K 銼疏通根管，再用20#K銼擴大根管口。
2． 用S1、Sx敞開冠2/3（根管直線部分）， 用OS器械3#及2#預備擴大根管冠部，遇阻力時退出，以上下輕輕提拉的動作切削根管冠部牙本質，預備根管中部，預備至短于粗估長度3mm處，Sx進入的深度不得超過S1。
3． 確定精確工作長度。
4． 再用S1、Sx預備根管尖部，由最小號逐步擴大至主尖銼，每一號均達正確的工作長度，進行根尖預備。
5． 用F1、F2、F3依次到達工作長度，完成根管預備 ，對于細小彎曲根管，一般預備至F1即可。
機用鎳鈦器械使用注意事項：
1． 操作過程中不要用力推進。
2． 遇阻力時，退出然后繼續(xù)下一步。
3． 每換一根器械，應使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預備過程中的濕潤狀態(tài)，并用15#K銼疏通根管以防堵塞。
4． 器械所需轉速為150-350rpm。
5． 每根器械在根管內只需停留4-6秒。
6． 根管尖部生度彎曲時，推薦聯(lián)合應用手用器械預備。
6 注意事項
6. 1 根尖區(qū)預備
根尖區(qū)是根管彎曲和分叉的多發(fā)部位,而且直徑較細小,是多數醫(yī)源性問題(如根尖孔移位、根尖區(qū) 側穿等)的好發(fā)部位。因此在作根尖區(qū)預備時, ①常規(guī)先用尖端預彎的細銼探查以獲得盡可能多的解剖信息如直徑、彎曲度及彎曲方向等; ②保持根尖孔的通暢; ③準確工作長度; ④保持根尖縮窄處的位置不變和適宜的直徑; ⑤對于復雜根管,最好采用手用器械預備,以及時獲得準確的手感反饋。
6. 2 預備器械的順序
不同的根管有其不同的形態(tài)、直徑,在作初次探查后,初尖銼的型號可以有大有小,但在操作過程中切忌跳號預備,并反復用小號銼通暢根管。
6. 3 準確的工作長度
由于開始時根管上部的彎曲、洞壁的阻擋、標志片的移位、參考點的變化、X線投照角度的不準確及 器械使用不當等因素,常常影響準確的工作長度。在實際操作中,應根據具體情況,及時調整,避免此類失誤。通過根長測定儀及X線片的對照,或加拍試尖片的方 法,防止預備不足或預備過度。
值得注意的是根長測定儀禁用于戴心臟起搏器患者，這類患者推薦插銼拍X線片確認。
X線片確定工作長度 ----- 在患牙上預先確定一個參照點，如前牙的切緣，后牙的牙尖，或髓腔的入口邊緣。在根管切削器械的桿部套一橡皮片，將器械插入根管內，使橡皮片與參照點接觸， 尖端到達牙本質牙骨質界，那么，橡皮片與器械尖端之距離即為工作長度，這個主要用X線來確定，輔以電測法，可以提高準確率，具體方法如下： ①術前拍一張 患牙的完整片，稱為術前片；②用尺測出術前片上牙齒的長度，然后減去1mm作為初始長度；③按確定的參照點以初始長度插入15號根管器械，如有疼痛則停 止，并記錄此時的器械長度，用此長度再插入根管，拍第二張片；④在第二張X線片上量出器械尖部與根尖之間的距離。如器械未達根尖，則加上此距離，反之則減 去該距離，作為調整后的根管長度； ⑤將調整后的根管長度減去1mm作為工作長度；⑥記錄調整后的工作長度和先前的參照點； ⑦X線法的準確性與拍片者技 術有關，采用平行投照法，準確率可達82％～89％；⑧結合電測法，可提高準確率。
6. 4 根管沖洗
根管預備過程中的沖洗是必不可少的步驟。有研究顯示,根管沖洗液的量能夠明顯影響根管治療術的療效,而沖洗液的種類影響較小。由此可以看出,根管預備過程中的足量沖洗是提高根管治療術的重要因素,在每次根管操作后都應常規(guī)進行沖洗。
來源于口腔醫(yī)學網
