作者:王藝橋,汪敏,劉文佳,王航,四川大學華西口腔醫院
隨著患者對牙齒美學要求的不斷提高,牙齒變色的問題越來越受到關注。根管治療后發生牙齒變色是臨床上經常遇到的問題。因為殘留牙髓組織中的血紅蛋白在代謝過程中可釋放鐵,當其在細菌作用下轉化成黑色的硫化鐵并進入牙本質小管后,即可導致牙齒內源性染色;另外,在根管治療過程中所用的根管沖洗劑、封閉劑及根管內藥物等的殘留物會余留在髓腔內,這些物質可形成結晶及沉淀粘附于髓室內壁,也可進入牙本質小管內導致牙齒變色,影響美觀。由牙科材料染色所導致的的牙齒變色多為深黃色,即使通過內漂白其效果也相對較差。
近年來,國內外學者更加關注材料在生物相容性和生物功能性方面的表現,但卻忽略了新型材料對牙齒染色的影響。本文就根管治療過程中常用材料及藥物對牙齒染色影響的研究現狀作一綜述,以期能為臨床治療過程中選擇合適的材料,并盡量避免牙齒染色風險提供參考。
1.沖洗劑
根管沖洗的主要目的是去除根管內容物、溶解病變組織、清除病原微生物、潤滑根管壁、并去除玷污層,避免根管預備過程中將感染物質推向深部或推出根尖孔。理想的根管沖洗劑應具備有效的抗菌、溶解壞死組織和良好的潤滑作用,且對根尖周組織無毒、無刺激。臨床上常用的根管沖洗劑主要有:生理鹽水、蒸餾水、30mL/L過氧化氫、20g/L氯亞明、5~52.5g/L次氯酸鈉(NaClO)、150~170g/LEDTA、2~20g/L洗必泰(Chlorhexidine,CHX)、500g/L枸櫞酸、復方多西環素(a mixture of tetracycline isomer,acid,and detergent,MTAD)、5g/L甲硝唑液、氧化離子水和一些中藥制劑等。目前,國內應用較多的是次氯酸鈉、洗必泰和生理鹽水。NaClO是一種漂白劑,通常認為其不會導致牙齒變色。但很多研究表明,NaClO無論是單獨使用還是與其他沖洗液聯合使用,均可以導致牙齒的顯著性變色。
關于這一問題Ahmed和Abbott已作過系統綜述。除此之外,CamilleriJ團隊的兩項研究還表明,NaClO和含氧化鉍的材料(如MTA)接觸后,會通過產生黑色沉淀而導致牙齒從黃色到深棕色的顏色變化。KeskinC的研究也證明了這一觀點,將ProRootwhite MTA、white MTA Angelus、Biodentine、Bio Aggregate分別浸于洗必泰、NaClO和蒸餾水中24h后,洗必泰和NaClO中的所有樣品均有臨床可察的變色,其中以ProRoot White MTA的變色最嚴重,分別與其他3者相比差異均有統計學意義(P<0.05)。所以臨床上不建議Na-ClO與MTA類材料聯合使用。
2.根管核心充填材料
根管核心充填材料是指在根管充填時占據根管主要空間的充填材料。早在20世紀,根管治療時曾使用銀尖作為根管核心充填材料。由于在口腔環境中,銀易被腐蝕,并進而導致牙齒和根尖周組織的變色,目前已不再使用。用電子顯微鏡觀察根管充填的銀尖,可見其表面有氧化、缺損和硫化蝕損。另外一種根管核心充填材料———牙膠,作為根管治療的標準充填材料已有近一個世紀的歷史,現在臨床上仍普遍將其配合環氧樹脂類封閉劑用于根管充填。vanderBurgt等曾指出,牙膠會使牙齒產生輕微的粉紅色。PartoviM等的體外研究也表明,根管治療后9個月牙膠會引起牙齒變色,且在頸1/3處更嚴重。由于牙膠本身無粘結性,充填后的微滲漏值較高,可能會導致根管治療失敗。因此,又有新材料Resilon/EpiphanySelf-Etch(Resilon/EpiphanySE)根管充填系統問世。其是以樹脂為基質的根管充填材料,以Resilon作為核心根管材料,并配合使用甲基丙烯酸樹脂封閉劑Epiphany或EpiphanySE進行根管充填。該系統在減少微滲漏和增強牙齒抗折性能方面均優于牙膠充填材料。
目前,研究Resilon材料使牙齒變色潛能的文獻較少,Royal等在關于52.5g/L次NaClO、MTAD、20g/L氯己定對聚已酸內酯類根管充填材料快速消毒作用的研究中發現,將20g/L氯己定消毒后的Resilon顆粒浸于培養基中可形成沉淀,且3種消毒劑均會引起Resilon顆粒變色。作者認為,這可能是因為Resilon中的染色劑容易吸附于培養基中的蛋白質所導致的。
3.根管封閉劑
根管封閉劑是根管充填的輔助材料,在根管治療中對密封根管系統、包埋殘余的牙髓組織和細菌、充填不規則區域等方面均起重要作用。理想的根管封閉劑應具備密封性好、有抑菌性、無刺激性、X線阻射、對牙體組織不染色等特點。市場上現有的根管封閉劑主要有樹脂類、氧化鋅丁香油類、氫氧化鈣類及硅酸鹽類根管封閉劑。迄今為止,尚無一種根管封閉劑可達到上述全部要求。
3.1環氧樹脂水門汀
現在臨床上最常使用的是樹脂封閉劑,主要有環氧樹脂類(如AH26、AHPlus)和甲基丙烯酸酯類(如EndoREZ、Epiphany)兩類。AH26是一種環氧樹脂水門汀,含有氧化鉍填料作為阻射劑。在其逐漸硬化過程中,根管系統內的潮濕環境會引發其一系列化學反應,從而使氧化鉍轉化為含鉍化合物,并導致顏色逐漸變綠甚至變黑。根管治療后如果需要再次治療和封藥,則需要完全去除AH26。因為殘留的AH26會導致牙齒變色,如在后期治療中使用氫氧化鈣則會導致牙齒持續變色,使用樟腦酚也會使牙齒輕微變色。
有鑒于此,在美學區域應慎重使用AH26。對AH26進行改性后的AHPlus環氧樹脂水門汀用氧化鋯作為阻射劑,不會發生類似氧化鉍的反應,具有較好的顏色穩定性,與未用充填劑的對照組相比,AHPlus充填3個月后僅會引起牙齒的輕微變色。現在AHPlus經常被作為臨床上判斷材料導致牙齒變色情況的金標準。甲基丙烯酸類根管充填材料Hydron最早出現于1970年,是一種以甲基丙烯酸羥基乙酯(2-hydroxyethyl methacrylate,HEMA)為主要成分的橡膠體。21世紀,新型甲基丙烯酸封閉劑逐漸用于臨床,如第2代無酸蝕型的封閉劑(EndoREZ)、第3代兩步法自酸蝕封閉劑(Epiphany)和第4代一步法自酸蝕封閉劑(MetaSEAL、EpiphanySE)等。有研究表明,該類充填材料也會在一定程度上引起牙齒的變色。
GürelMA等研究發現,用MTAFillapex、EndoREZ充填4周后所導致的牙齒變色程度與AH26相似,對變色牙齒進行漂白后,EndoREZ組的牙色變化最明顯。另有研究還發現,Epiphany會影響牙齒的明度。目前僅有關于MetaSEAL、EpiphanySE的臨床應用和生物性能的文獻報道,其導致牙齒顏色變化的研究仍然缺乏。
3.2鈣制劑類及氧化鋅丁香油類
鈣制劑類(如Vitapex、Sealapex、Apexit和Apatite Apatite root sealer Ⅲ等)和氧化鋅丁香油類封閉劑(如Endofill、ZnOE、Tubuliseal、Grossman、KerrPulpCanalSealer、Roth801和N2糊劑等)也會引起牙齒變色。vanderBurgt等研究了Grossmans、氧化鋅丁香油、Tubli-seal、Endomethasone、N2和Riebler's糊劑使牙齒變色的能力,結果顯示,上述所有材料均可使牙齒冠部產生可測量的變色;將染色的牙齒冠部縱切后,可以看到所有牙齒的牙本質均被部分或全部染色,而釉質未見染色。
ParsonsJR等將Sealpex、Roth`s801、AH26和Kerr Pulp Canal Sealer分別充填于髓室內,并用蠟封閉封閉,12個月后觀察發現,所有材料均可不同程度的引起牙齒變色,其中以AH26和Kerr Pulp Canal Sealer所引起的牙齒變色更嚴重,可能是因為它們的組分中有銀離子所致。該團隊又在同樣的實驗條件下對這4種封閉劑進行了為期兩年的觀察,結果顯示牙本質未著色,而封閉劑本身有明顯的顏色變化。
PartoviM等評估了另外幾種封閉劑對牙齒變色的影響,9個月后觀察發現,各組牙齒的變色程度從大到小依次為銀汞合金(對照組)=Endofill>ZnOE>Tubuliseal>AH26>牙膠>ApatiterootsealerⅢ>Cavizol(含ZnOE)>蒸餾水(對照組),所有處理組均在釉質更薄的頸1/3及根頸部變色最明顯,而在切1/3不明顯;同時還發現,游離態和結合態的丁香酚均會隨著時間逐漸氧化變色,所以含有丁香酚的封閉劑所導致的牙齒變色大多較嚴重,而Cavizol中雖然有含ZnOE,但其所導致的牙齒變色程度卻較其他含ZnOE的封閉劑輕微,這一結果與vanderBurgt對類似產品Cavit的研究結果不同(充填材料Cavit可使牙齒呈輕度或中度的黃色或綠色)。
作者認為,這一結果也許與生產廠家有關,可能是該Cavizol中含有的丁香酚劑量較低,或有其他填料減弱了丁香酚的變色。
3.3硅酸鹽水門汀
硅酸鹽水門汀材料最早在1993年引入口腔內科治療領域,并因其具有良好的生物相容性和封閉性能而被廣泛應用于活髓牙的治療(如蓋髓術和牙髓切斷術)以及根尖誘導成形術、根管倒充填、根管側壁和髓底穿孔修復。現在臨床上常見的硅酸鹽水門汀有傳統三氧化礦物(Mineral trioxide aggregate,MTA)類,以及iRootSP、Biodentine、Endo Sequence、Endoseal等新產品。MTA主要缺點之一就是其變色潛能。市場上最早出現的灰色MTA(Gray-MTA,GMTA)可以導致牙齒外表面顯著的變色。NaikS等曾報道,當GMTA用作乳牙活髓切斷術的蓋髓劑時,術后6個月即有60%的病例出現牙齒變色;另有學者報道,GMTA還會引起鄰近牙齦變灰。為了克服GMTA這一缺點,市場上推出了白色MTA(White-MTA,WMTA),它與GMTA最大的區別是填料中不含氧化鐵,避免了由此造成的牙齒變色。然而臨床實踐證明,WMTA也會導致牙齒變色。
Marciano等用CIELab顏色評估系統分別對GMTA和WMTA導致的牙齒顏色變化進行評估后發現,二者均會導致牙齒的L*,a*和b*值下降,即牙齒的亮度值、紅色值和黃色值均下降;其中GMTA的顏色變化更顯著,在術后1月就可引起臨床可察的顏色變化,而WMTA組在3個月后的顏色變化才達到人眼可感的閾值。有學者因此指出,MTA引起的牙齒變色可能是由其中的阻射劑氧化鉍所導致,因為氧化鉍可以與牙本質中的膠原蛋白發生反應,并進而產生淺灰色的變色。但是,最近的一些研究并不支持此觀點。DettwilerCA等以牛牙為實驗對象,對比觀察了多種根管消毒劑、沖洗劑和水門汀的變色潛能,結果顯示,現有市售的含氧化鉍的硅酸鹽水門汀并未引起牙齒的顯著變色,僅另外加入氧化鉍的Portland水門汀會引起牙齒顯著變色。
iRootSP是一種新型不含鋁的硅酸鹽生物陶瓷材料,多用于根管封閉和側穿修補。ForghaniM對比了iRootSP、MTAFillapex及AHPlus對牙齒染色的情況,結果顯示,iRootSP、MTAFillapex充填的牙齒在前3個月僅有輕微的變色,3~6個月后其顏色逐漸回復。該兩組材料的牙齒顏色變化均優于對照組AHPlus。Biodentine是法國賽普敦推出的一種生物性牙本質替代物,具有良好的機械性能和生物性能,且易于操作。RamosJC等用CIELab顏色評估系統比較了ProRootMTA和Biodentine對牙齒著色的影響,結果顯示,ProRootMTA和Biodentine處理的牙齒均于1年后表現出延遲性牙齒變色,且主要影響牙齒的明度值,其中以ProRootMTA處理組的變色更顯著。
Beatty在一項以牛牙為對象的體外實驗結果顯示,實驗第8周時Biodentine和EndoSequence均可引起牙齒的明顯變色,且較Pro-RootMTA嚴重。該結果與RamosJC等報道的結果相反,這可能與兩者的實驗對象、實驗時間的長短以及是否去除牙本質玷污層等不一致有關。另外還有幾種新產品,其中Endoseal與AHPlus的顏色變化類似,優于ProRoot;MTAAngelus與ProRoot在導致牙齒變色方面無統計學差異,而Endocem則不會引起牙齒明顯的變色,且對與之接觸的牙本質無影響,若將材料移除后即可有效解決牙齒變色問題;EndocemZr和RetroMTA均沒有ProRoot和Angelus的變色明顯,因為Pro-Root和Angelus均以氧化鉍作為填料,而EndocemZr和RetroMTA則均以氧化鋯作為填料。
總之,樹脂類和鈣制劑類封閉劑的顏色穩定性較好,尤其是AHPlus,而AH26應慎重用于美學區。氧化鋅丁香油類封閉劑的顏色穩定性稍差,多導致牙齒呈中重度橙紅色變化。硅酸鹽類的封閉劑所導致的牙齒變色一般較輕微。
4.根管內封藥
4.1酚醛類
Gutierrez、Guzman(1968)的研究表明,樟腦酚和丁香油酚不會導致牙齒變色;苯酚、醋酸間甲酚酯會導致牙本質的輕微變色;甲醛甲酚、季銨化合物Molca會導致牙齒顯著變色。
4.2Ledermix糊劑
Ledermix糊劑是一種抗生素與類固醇激素的混合物,可作為緩釋根管消毒劑,是外傷牙應用根管消毒藥物治療的熱點之一。但是Ledermix糊劑會導致牙齒的變色,主要原因是其中含有脫甲氯四環素。Kim等研究了Ledermix糊劑使成熟恒牙和年輕恒牙變色的能力,結果顯示:
①Ledermix糊劑可以使牙齒變成灰棕色;
②僅在根管內運用該糊劑的牙齒,其變色情況優于在根管和髓腔內同時放置糊劑的牙齒;
③且其變色能力與光照有關;
④年輕恒牙比成熟恒牙更易被染色,這可能是因為年輕恒牙的牙本質小管較粗,對藥物有更高的擴散率所致。
為了避免四環素類藥物導致牙齒變色,新產品Odontopaste和Doxypaste將Ledermix中的地美環素分別用克林霉素和強力霉素代替。ChenBK比較了余留的Ledermix糊劑、Odontopaste和Doxypaste對牙齒顏色變化的影響,結果顯示,Ledermix糊劑引起的牙齒變色程度最深,Odontopaste和Doxypaste導致的牙齒變色程度較小;牙齒變色后即使用EDTA+NaClO對根管進行清理以去除3種藥物,仍然不能阻止牙齒變色。
4.3抗生素
Gutierrez和Guzman的研究表明,含有青霉素、鏈霉素、氯霉素的抗生素會導致牙本質的輕微變色;含有四環素的混合抗生素處理組,尤其是含有地美環素組的牙齒變色最為嚴重,經四環素和地美環素處理的牙齒在紫外燈下呈現綠色熒光;此外,混合使用抗生素(如青-鏈霉素、青-鏈-土霉素、青-鏈-地美環素)均會引起牙齒變色。在根管血管再生術前,臨床上均常規使用三聯抗生素(含有米諾環素、環丙沙星、甲硝唑)來保持根管清潔,但由于米諾環素是四環素衍生物,所以也會導致牙齒嚴重變色。因此,后期的產品分別用強力霉素、阿莫西林、頭孢克洛來替代米諾環素。
AkcayM等一項研究中比較了含米諾環素、強力霉素、阿莫西林、頭孢克洛的幾種三聯抗生素,以及僅含甲硝唑和環丙沙星的二聯抗生素和氫氧化鈣對牙齒顏色變化的影響,3周后的觀察結果顯示,氫氧化鈣和二聯抗生素均不會引起可達人眼察覺閾值的顏色變化;而所有三聯抗生素均會導致牙冠的變色。因此,新上市的TreVitaMix(MedcemGmbH,Weinfelden,Switzerland)則采用廣譜抗生素頭孢呋辛代替米諾環素,目前還沒有其是否會引起牙齒變色的文獻報道。
綜上所述,傳統的根管治療用藥物和材料大部分都會使牙齒出現不同程度的變色,雖然有些最新的材料在實驗中表現出臨床可接受的顏色穩定性,但仍需更多的研究和長期的臨床觀察來支持。在現有的條件下,了解材料對牙齒顏色的影響能夠使牙醫擁有對牙齒變色預后及后期修復更好的判斷。因此,在臨床操作過程中應盡量減小根管治療材料對牙齒的影響:比如在使用NaClO沖洗劑后不伴隨使用MTA;避免在美學區使用灰色MTA;盡量完全去除根管內封藥;不使用有可能導致牙齒變色的根管封閉劑,即使用根管內藥物也應盡量置于牙齦緣下的根管內,或使用新器械如輸送針或螺旋輸送器等把材料置于根管內,以避免留于髓室內導致牙冠變色。
來源:牙體牙髓牙周病學雜志2017年第27卷第5期