根管治療后牙齒的樁核冠修復(病例)
學習目的
¤¤通過本病例的學習，讀者應掌握根管治療后樁核冠修復的時機，并了解樁核冠修復的影響因素。
病史簡介
¤¤患者，男，37歲。5年前，前牙外傷，右上頜側切牙（12）根管治療后全冠修復。近來，12附近牙齦偶有壓痛，咬合時偶有輕微疼痛。
¤¤否認全身系統性疾病。
臨床檢查
¤¤12烤瓷全冠修復，邊緣密合，但腭側金屬暴露，這是因為調牙合先于粘結所致。12根尖附近的齦唇溝捫痛。上頜切牙無松動及叩痛，牙周探診深度不超過3mm。
12根尖X線片顯示什么（圖6.3.1）？
● 根尖PDL增寬。
● 根管欠充。
圖6.3.1根尖Ｘ線片顯示，12根管治療后根尖周透射影。
診斷和治療計劃
診斷是什么？
¤¤12根管治療后慢性根尖周炎。
¤¤患者的臨床癥狀是根管感染引起根尖周炎所致。分析本病例，5年前12進行根管治療時，不充分的根管消毒，致使細菌存活下來、引起感染；另外，細菌也可通過冠部滲漏進入根管系統。
可供患者選擇的治療計劃有哪些？
● 根管再治療及重新冠修復。
● 根管外科手術。
● 拔除。然后（a）種植義齒；（b）固定橋；（c）可摘局部義齒。
● 不處置。
¤¤最終，患者同意12根管再治療后樁核冠修復。臨床上，應在拆除現有修復體、評估冠部剩余牙體量后，方能確定最終治療方案（圖6.3.2）。
圖6.3.2 拆除12現有修復體后剩余的牙體組織。
為什么必須去除現有修復體？
● 評估冠部剩余牙體量，即確定患牙的可修復性。
● 確認牙齒無齲壞，尤其是修復體邊緣有缺損的患牙。
● 髓腔制備時，可最小限度地去除健康牙體組織。原有鑄造冠不能反映牙齒的原始形態和位置。
● 有助于定位根管口及獲得進入根管的直線通路。
● 根據剩余牙體量和位置，選擇最合適的方法修復患牙。
治 療
¤¤局麻下，制備上頜切牙印模；拆除12烤瓷全冠；評估患牙的可修復性；橡皮障隔離患牙，定位根管口，使用GG鉆和不銹鋼手用銼去除根管內的牙膠；全程使用大量次氯酸鈉沖洗根管；根尖定位儀測量根管工作長度，拍攝Ｘ線片確定（圖6.3.3）；使用不銹鋼手用銼和鎳鈦旋轉器械進行根管預備，EDTA沖洗根管，再用次氯酸鈉進行終末沖洗；紙尖干燥根管；使用牙膠輔以根管封閉劑、采用熱垂直加壓技術充填根管的根尖5mm；建議樁核冠修復。
圖6.3.3 確定工作長度的X線片顯示，12根管通暢至全長；特征是根管的根尖1/3向遠中腭側彎曲。
什么時候需要樁固位？
¤¤當剩余牙體組織不足以支持冠部修復體時，需要做樁。在需要做樁的絕大多數病例中，冠是最終修復體。在本病例中，做樁的目的是有利于核的固位，進而有利于冠的固位。
牙本質肩領的定義是什么？
¤¤牙本質肩領是指鑄造金屬全冠或烤瓷全冠包繞的環狀牙體結構，平行牙本質壁，位于牙冠預備邊緣的冠方（圖6.3.4）。
圖6.3.4“牙本質肩領”是指全冠所包繞的環狀牙體結構，至少應為2mm高的健康牙本質。
牙本質肩領可減少根折的發生，并可提供最佳的邊緣封閉效果。
（a）無牙本質肩領的樁核冠修復。支點軸將咬合力全部傳遞至牙根，對剩余牙體組織沒有任何保護作用。
（b）有牙本質肩領的樁核冠修復。適當的牙本質肩領可移動旋轉軸，分散咬合力，減少根折的風險。
¤¤適當的牙本質肩領是全冠固位的最重要因素。當冠部沒有足夠的牙體組織支持時，樁不能增強根管治療牙的抗力，也不能支持全冠修復，因此樁的應用絕不能替代牙本質肩領。另外，適當的牙本質肩領也是防止樁核冠修復牙發生根折的最重要因素。
根管治療完成后即刻戴樁的優點是什么？
● 已充分了解牙根方向及根管解剖，可最大限度地降低樁道預備過程中發生醫源性事故的風險。
● 即刻獲得良好的冠部封閉，可減少微滲漏的發生。臨時樁核冠的抗菌封閉性極差，且可在約診期間松脫。
● 縮短總體治療時間和約診次數，可在根管治療的同時進行冠部預備。
¤¤戴樁時，應使用橡皮障隔離患牙，阻止細菌污染根管，并提供干燥的工作區；但在樁道預備時，應慎重使用橡皮障，由于很難準確定位牙根方向，容易誤導旋轉器械，造成樁道偏移，尤其在預備嚴重前傾牙時應特別小心。
¤¤在本病例中，應確保合適的樁順利進入根管，并就位于剩余根管充填材料的冠方。原則上，應最小限度地進行根管預備。大量牙本質的去除可使根管壁變薄，這將削弱患牙抗力及樁的附加固位。為保證樁與根管牙本質的最佳適應性和粘結性，應確保樁道內的根管壁上沒有根管充填材料或水門汀殘留。臨床上，可使用旋轉切削器械（如GG鉆或Largo鉆針）小心去除牙膠；或者，在放大設備下使用超聲器械將樁道內的牙膠、根管封閉劑和暫封材料徹底去除干凈。
¤¤首先，使用超聲器械清理根管，確保樁道內的根管壁上沒有牙膠及根管封閉劑殘留；通過試戴，選擇合適的纖維樁（圖6.3.5a）；酒精擦拭樁道后，進行酸蝕、沖洗、干燥；使用復合樹脂粘結劑粘樁（圖6.3.5b），光固化（圖6.3.5c）；在樁及剩余牙體表面涂布牙本質粘結劑，逐層堆塑樹脂核；樹脂核完成后，即刻行冠部預備（圖6.3.5d）；制取印模，使用術前模型制作丙烯酸臨時冠；拍攝術后X線片（圖6.3.5e）；2周后復診，粘固永久性全冠（圖6.3.6a）；1年后復查，患者無不適，根尖X線片顯示患牙根尖周組織正常（圖6.3.6b）。
¤¤若根管治療期間使用丁香油封閉劑，可用酒精沖洗根管，以去除游離丁香油，避免其影響復合樹脂材料的聚合。
圖6.3.5
（a）修復過程中使用橡皮障隔離患牙。在選好的纖維樁上放置橡皮止動片，確保纖維樁到達根管充填材料的冠方。
（b）使用特制輸送器把粘結劑注入樁道底部，防止形成空隙。
（c）去除多余粘接劑，進行光固化。
（d）同時進行牙冠預備。
（e）12根管再治療，樁核就位后X線片。
圖6.3.6（a）粘固永久性全冠。（b）12術后1年復查X線片。
與金屬樁相比，纖維樁的優點是什么？
¤¤鑄造金屬樁修復失敗的常見原因是根折，最終可導致患牙拔除。而纖維樁修復失敗通常是可以挽救的，這是因為纖維樁的彈性模量（與牙本質接近）優于堅硬的金屬樁。纖維樁修復失敗的主要原因是樁粘結松脫、復合樹脂修復體破裂及繼發齲。其中，樁粘結松脫是最常見的失敗原因。除上述優點外，纖維樁的牙色樁核材料還可改善美學修復效果。
¤¤研究顯示，纖維樁7～11年的失敗率為7％～11%。纖維樁后未行全冠修復者，繼發齲發生率較高。全冠修復可減少繼發齲的發生；還可減少復合樹脂-樁復合體攝入水分，從而降低樁粘結松脫的風險；此外，全冠修復還可保護剩余牙體組織，降低樁核或牙根折裂的風險。因此，在絕大多數病例中，全冠修復是根管治療后牙齒修復的必經階段。
樁的適宜直徑是多少？
¤¤粘結或粘接是牙-修復體復合體中最薄弱的連接，因此樁的適應性遠比樁的直徑更重要。誠然，樁應足夠粗來防止折裂（在樁-核連接處更為常見），但不應過粗而對牙根造成不必要的應力。對于樁的適宜直徑，觀點并不統一。目前廣泛接受的觀點是，樁應為牙根直徑的1/3。但實際上，樁的直徑與剩余牙本質壁的厚度之間的比例更為重要。臨床上，樁道預備時至少應保留1mm厚的牙本質壁。
¤¤根管治療過程中，根管頸部常被擴大，但原則上此區不應有任何擴大。目前，市面上有各種類型和尺寸的預成纖維樁系統，通常較易獲得與樁道相匹配的纖維樁。因此，根管牙本質壁的過度切削會降至最低限度；戴樁亦不會額外削弱患牙的抗力。新型纖維樁系統的優點是錐度大、冠方寬，進而避免根管的過度擴大，且在關鍵的樁-核連接處強度較大。
樁的適宜長度是多少？決定樁的長度時，應考慮哪些因素？
¤¤樁的長度會影響其固位力，也會影響牙根應力的分布。與短樁相比，長樁更有利于應力分布，因此很少發生根折。需要強調的是，樁的長度與根折之間的關系僅與金屬樁系統有關。通常，根折不是纖維樁系統修復失敗的原因。
¤¤當樁的長度至少與冠的高度相同時，樁修復的成功率要高些。研究已證實，樁的長度比樁的直徑更重要。但如前所述，適當的牙本質肩領才是獲得成功修復的最重要因素。
¤¤根管治療后牙齒修復時，在獲得樁最佳長度的同時，應盡量保留根尖區的根管充填材料，這樣可阻止根尖周炎的發生發展。樁道預備時，應保留根尖區至少5mm的致密牙膠，以便有效封閉根尖。對于牙根較短的患牙，欲獲得樁的最佳長度，并同時保留足夠的根管充填材料是很困難的。對于此類病例，纖維樁系統尤為適用。
討論
¤¤樁的應用取決于去除現有修復體及齲壞組織后，對冠部剩余健康牙體組織的仔細評估。做樁的目的是支持核的固位。當剩余牙體組織足以支持核時，無須做樁。在動態功能性負荷下，樁沿牙根傳遞應力，可導致根折。但在冠部預備肩臺的冠方制備至少2mm高的牙本質肩領時，傳遞至牙根的應力即會減少。綜上，纖維樁的應用，輔以適當的牙本質肩領，將使根管治療后牙齒獲得預期的修復效果。
來源：口腔領航
