根管預(yù)備的目的是通過根管清理徹底去除根管內(nèi)壞死組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、牙本質(zhì)碎屑，并為根管嚴(yán)密充填建立理想的形態(tài)。如處理不當(dāng)會導(dǎo)致根管偏移、臺階形成、根管堵塞、根管側(cè)穿、器械折斷等操作失誤。
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根管預(yù)備操作失誤的主要表現(xiàn)
1. 1 根管偏移、臺階形成 主要表現(xiàn)為預(yù)備前后根管長軸方向的不一致。如器械未及工作長度時發(fā)生偏移，會在根管側(cè)壁形成臺階，使得后續(xù)的根管預(yù)備器械難以再到達(dá)根尖；如器械到工作長度時發(fā)生偏移，會擴大根尖孔和改變根尖孔的位置（圖1a）。
1. 2 根管壁側(cè)穿 主要是指預(yù)備中器械偏離根管長軸，并過度切削根管壁，引起側(cè)壁穿孔。穿孔可以發(fā)生在根管的冠、中、尖部以及后牙的根分叉區(qū)（圖1b）。
1. 3 器械折斷 主要是指預(yù)備中器械分離，斷端滯留在根管內(nèi)（圖1c）。
1. 4 根管堵塞 主要是指預(yù)備中切削的牙本質(zhì)清理不徹底，被推向根方，并被根管預(yù)備器械壓緊，引起根管堵塞，導(dǎo)致根管預(yù)備工作長度丟失（圖1d）。
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根管預(yù)備操作失誤的主要原因
2. 1 開髓不充分，未取得直線入口 當(dāng)開髓口過小或根管口牙本質(zhì)懸突未去除，器械在進(jìn)入根管口時發(fā)生彎曲，非遵循直線通路進(jìn)入根管，會導(dǎo)致器械應(yīng)力增加，出現(xiàn)預(yù)備中根管偏移、臺階形成等操作失誤（圖2）［1］。
2. 2 器械選擇和使用不當(dāng) 不同的根管預(yù)備器械設(shè)計、用途和使用方法不同，術(shù)者在操作中如選擇和使用不當(dāng)，常常也會導(dǎo)致各種操作失誤發(fā)生。如選用大號不銹鋼器械預(yù)備重度彎曲根管，常會導(dǎo)致根管偏移、臺階形成；G 鉆未使用被動切削模式，避開后牙根分叉危險區(qū)域，并且使用4號以上G 鉆，常會導(dǎo)致根管壁的帶狀穿孔（圖3）［1］。
2. 3 預(yù)備技術(shù)使用不當(dāng) 不同的預(yù)備技術(shù)其程序和適用范圍不一樣，術(shù)者如未根據(jù)患牙的具體情況合理選擇相應(yīng)的預(yù)備技術(shù)，或者在操作程序上發(fā)生錯誤，都會引起根管預(yù)備的操作失誤。如使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備技術(shù)預(yù)備彎根管，標(biāo)準(zhǔn)逐步后退技術(shù)中器械未按照要求順序使用，跳號選擇器械等。
2. 4 根管沖洗不當(dāng)根管預(yù)備中沖洗不當(dāng)，常會引起牙本質(zhì)碎屑聚集，堵塞根管。而且干燥的根管，器械與根管壁之間的摩擦力加大，器械預(yù)備中阻力增加。此時，如果術(shù)者強行加力，也會導(dǎo)致根管預(yù)備操作失誤的發(fā)生。
2. 5 根管器械折斷不銹鋼器械折斷的原因多為刃部磨損變形引起的扭曲折斷，機用鎳鈦器械一般是扭轉(zhuǎn)或循環(huán)加載引起的疲勞折斷（圖4）［2］。
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根管預(yù)備操作失誤的預(yù)防措施
3. 1 熟悉根管成形的原則 主要包括：自根尖到根管口形成連續(xù)的錐度；維持根管原有的形狀；不改變根尖孔的位置；保持根尖孔的大小不變。
3. 2 開髓充分，取得直線入口 根據(jù)牙位、髓腔的評估、年齡、齲損情況設(shè)計開髓的洞形。開髓時髓室頂要揭全，髓室內(nèi)牙髓或鈣化阻塞物要清理干凈，以取得髓室到根管的直線入口。一方面可減小根管上端的彎曲度，另一方面可增加術(shù)者的手感，減小器械進(jìn)入根管的阻力（圖5）［1］。
3. 3 選擇理想的根管器械 熟悉和了解根管預(yù)備器械的分類、設(shè)計特點和使用方法是合理選擇根管預(yù)備器械的前提。根據(jù)用途，根管預(yù)備器械分為擴大器械、沖洗器械、去除器械和探查器械；根據(jù)使用方法，分為手用器械和機用器械；根據(jù)使用的材料不同，分為不銹鋼器械和鎳鈦器械。根管預(yù)備器械的設(shè)計特點主要包括基本結(jié)構(gòu)組成、尖端設(shè)計、刃部設(shè)計、加工工藝、機械特性、刃部長度、直徑和錐度等幾個方面。
根管預(yù)備器械的使用方法主要包括：擴大法、銼法、捻法和平衡力法。擴大法又稱鉆法，是將器械連續(xù)順時針旋轉(zhuǎn)，適用于直根管，機用鎳鈦器械的切削模式一般也是擴大法。銼法即上下提拉器械切削根管壁，也主要適用于直根管，K 銼和H 銼均可以使用，但對于彎根管，容易導(dǎo)致臺階形成。捻法即順、逆時針來回旋轉(zhuǎn)，一般不超過180°，類似于上手表發(fā)條的動作，常用于細(xì)小的根管探查。平衡力法即順時針90°→逆時針120°切削→順時針退出根管，實用的器械一般是Flex-R 或Flex-O，常用于彎曲根管的預(yù)備。見圖6［3］。
3. 4 選擇理想的根管預(yù)備技術(shù) 根管預(yù)備技術(shù)主要包括以下兩種基本模式。（1）根冠向預(yù)備：先預(yù)備根管的尖部，然后預(yù)備根管的中上段。（2）冠根向預(yù)備：先預(yù)備根管的上段，然后再預(yù)備根管的中下段。根據(jù)預(yù)備步驟上的差異，形成了10 多種不同的預(yù)備技術(shù)及其改良技術(shù)。常用的根管預(yù)備技術(shù)主要有：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備技術(shù)（standard technique）、逐步后退技術(shù)（step-back preparation）、改良雙敞技術(shù)（modi- fied double-flared technique）、逐 步深入技 術(shù)（step down preparation）、平衡力法（balanced force technique）以及根向預(yù)備技術(shù)（crown-down pressureless technique）等。
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼銼器械預(yù)備，步驟：從小到大依次換號，不進(jìn)行后退。成形特點：預(yù)備完成的根管形態(tài)與最后使用的標(biāo)準(zhǔn)器械一致，錐度為2%。適用于根尖發(fā)育完全、有自然錐度的直根管。禁用于彎曲、細(xì)小根管。
逐步后退技術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)不銹鋼銼器械預(yù)備，步驟：先預(yù)備根尖部，逐步后退預(yù)備根管中下段，再預(yù)備根管冠部 1／3。成形特點：預(yù)備完成的根管形成連續(xù)的錐度，根管尖部錐度一般為5%，冠部錐度一般為10%。適用于大多數(shù)根管的預(yù)備，但對于重度彎曲根管、彎曲半徑較小根管、S 形根管慎用。
改良雙敞技術(shù)、平衡力技術(shù)類似，均使用Flex-R 或 Flex-O 不銹鋼銼，步驟：先預(yù)備冠部 2／3，敞開根管中上段，再逐步后退預(yù)備根尖部，器械切削模式為平衡力法。適用于彎曲根管的預(yù)備。
逐步深入技術(shù)的步驟與改良雙敞技術(shù)、平衡力技術(shù)一致，區(qū)別在于逐步深入技術(shù)使用的器械為不銹鋼器械，切削模式為銼法。根向預(yù)備技術(shù)使用的器械一般為手用或機用鎳鈦器械，步驟：先預(yù)備根管冠中部，再預(yù)備根尖部。機用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械結(jié)合冠根向預(yù)備技術(shù)將成為未來根管預(yù)備的主流［3］。
3. 5 器械折斷的預(yù)防器械折斷的發(fā)生率為 0.25% ~14%。預(yù)防要點：
（1）減少器械使用次數(shù)；（2）使用前仔細(xì)檢查器械有無解螺旋、扭曲等變形；（3）避免在重度彎曲根管中使用機用鎳鈦器械；（4）使用根向預(yù)備技術(shù)；（5）將根管預(yù)備到20 號（最小15 號）后再使用機用鎳鈦器械；（6）按照廠家推薦的扭矩和轉(zhuǎn)速預(yù)備根管；（7）避免接觸次氯酸鈉，可以高壓消毒［2］。
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主要操作失誤的處理
4. 1 根管偏移、臺階形成先根據(jù)X 片明確根管的彎曲方向及根管偏移的方向，確定器械的探查方向。然后選用小號不銹鋼K 銼，預(yù)彎器械，尋找原始根管，再順序使用大號器械用銼法消除臺階（圖7）。
4. 2 根管堵塞 先將堵塞段根管以上充分敞開，用0.5%~ 5.25%次氯酸鈉和17%EDTA 加強沖洗，再用小號器械，捻法順根管長軸方向探查疏通根管。可輔助進(jìn)行超聲沖洗。疏通過程中避免使用暴力，防止將根管內(nèi)感染物推出根尖孔。
4. 3 根管壁側(cè)穿根管壁穿孔是一種病理性或醫(yī)源性的根管與牙周組織的連通。預(yù)備不當(dāng)導(dǎo)致的穿孔一般為醫(yī)源性，感染較輕，治療及時一般預(yù)后較好。近年來，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位更直接、準(zhǔn)確，同時提高了穿孔非手術(shù)治療的預(yù)后。
根管壁側(cè)穿一旦發(fā)生，應(yīng)盡快進(jìn)行穿孔修補，時間越短，治療的成功率越大。治療前，首先要對根管壁穿孔準(zhǔn)確定位，可通過紙尖、根尖電子定位儀以及X 線作為穿孔的輔助診斷，再用顯微鏡觀察定位，顯微鏡下定位根管壁穿孔時，需從水平、位置、大小及形態(tài)等方面評價穿孔。這4個因素和穿孔時間是選擇治療方案和影響預(yù)后重要因素。目前效果較好的根管壁穿孔修補材料是三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA），可以在顯微鏡下用MTA 對穿孔修補后再行根管充填，也可以用MTA 對整個根管進(jìn)行充填（圖8）［4］。
4. 4 器械折斷 折斷器械的處理原則：（1）能取出者盡量設(shè)法取出；（2）位于根管內(nèi)而無法取出者包埋于充填材料中；（3）位于根管外而無法取出者，無癥狀或病變時繼續(xù)觀察；（4）位于根管外而無法取出者，有癥狀或有病變時可使用根尖外科手術(shù)或拔牙后取出。處理前須明確折斷器械的種類、長短、在根管內(nèi)的位置、與根管彎曲的關(guān)系、所在牙位，以及患者局部和全身情況能否耐受治療等，進(jìn)行綜合評價（圖9）。
器械折斷取出所需設(shè)備和器械：手術(shù)顯微鏡、超聲設(shè)備、顯微根管治療器械、特殊的微套管器械（如 iRS、 Masserann 套裝）等。術(shù)者需要熟悉根管的解剖，并且熟練掌握顯微根管操作技術(shù)［5］。
折斷器械取出的一般步驟（微套管技術(shù)）：（1）建立進(jìn)入根管的直線入口；（2）超聲工作尖切削斷械周圍的牙本質(zhì)，增隙，暴露器械的斷端1 ~ 2 mm；（3）微套管器械夾持?jǐn)嘈挡⑷〕觯蛘哂贸暪ぷ骷庹鹗帲蛊餍邓蓜樱龈堋?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">
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來源于悅牙百科
