醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科都是在實(shí)踐中總結(jié)，并在總結(jié)中不斷發(fā)展的，牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術(shù)水平已和國際接軌，但治療的成功率并沒有提高，患者牙齒折裂和疼痛等問題仍沒有得到解決。因此，年輕醫(yī)師在追求技術(shù)規(guī)范的同時(shí)還要注重經(jīng)驗(yàn)的積累。本期南方醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院吳補(bǔ)領(lǐng)教授將結(jié)合自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為大家講述根管治療過程中疼痛的原因分析及解決辦法。
牙髓疼痛特點(diǎn)
牙髓的生理學(xué)特點(diǎn)
牙髓組織結(jié)構(gòu)非常特殊，被無讓性的牙本質(zhì)包圍，基質(zhì)富含纖維且具有粘性，無有效的側(cè)支循環(huán)，這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般都難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛。而且牙髓內(nèi) 神經(jīng)末梢只有痛覺感受器而沒有壓力和本體感受器，因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經(jīng)纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)，刺激閾 值較低，疼痛特征為尖銳疼痛，與牙本質(zhì)敏感有關(guān)；C纖維遍布整個(gè)牙髓，刺激閾較高，疼痛特征為燒灼樣劇痛，與牙髓炎疼痛相關(guān)（表）。
臨床上，根管治療中出現(xiàn)的疼痛主要與C纖維有關(guān)，疼痛的原因主要有 ① 炎癥時(shí)，髓腔內(nèi)組織壓力升高，C纖維對壓力敏感而產(chǎn)生疼痛；② 組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末梢，使疼痛感受器對環(huán)境變化的刺激更加敏感。
根管治療中疼痛的原因
根管治療中出現(xiàn)疼痛的原因非常多，包括 ① 炎癥時(shí)髓腔內(nèi)組織壓力增高；② 去腐不徹底等引起的殘余感染刺激；③ 手術(shù)損傷刺激；④ 殘髓炎；⑤ 引流不暢；⑥ 隱裂、根折裂；⑦ 咬合問題；⑧ 神經(jīng)心理問題。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，根管治療術(shù)后3%~5%的病例會出現(xiàn)疼痛。如果醫(yī)師技術(shù)不熟練，則術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)的比例更大。患者的年齡、性別不同，發(fā)生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術(shù)后疼痛有一定影響，根尖周出現(xiàn)骨組織吸收的患者，術(shù)后疼痛的可能性更大。
另外，患牙的癥狀（患者是否為敏感體質(zhì)）、患牙的位置以及治療的刺激都會影響術(shù)后疼痛的發(fā)生。
應(yīng)對措施
失活牙髓封失活劑時(shí)出現(xiàn)疼痛
原因
① 失活劑的選擇，含砷劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大；② 失活劑的刺激；③ 封藥的時(shí)機(jī)；④ 藥物的劑量；⑤ 暫封壓力的影響。
應(yīng)對措施
① 封藥前檢查開髓孔。甲醛類藥物效果有限，失活劑盡量放置靠近牙髓處，以便充分接觸牙髓。② 若出血影響封藥，失活前可以先用丁香油棉球安撫。③ 不要在牙髓炎急性期封藥。④ 預(yù)備特殊洞型，保證密封性；暫封時(shí)不要將失活劑擠到其他部位。
去髓時(shí)出現(xiàn)疼痛
原因
① 失活不全。封藥時(shí)間不夠、封藥位置不準(zhǔn)確等都會影響藥效。② 去髓時(shí)器械超出根尖孔。在臨床工作中，醫(yī)師要熟記牙齒的解剖知識，了解每顆牙齒的根管長度，做到“心中有牙” 。③ 髓腔側(cè)穿 。④ 牙髓神經(jīng)中C纖維未完全壞死。
應(yīng)對措施
①準(zhǔn)確測量根管工作長度，去髓針不能超出根尖孔。②對于殘髓炎，可以采用髓腔內(nèi)注射，注意針管要插進(jìn)根管（這時(shí)會感覺阻力很大，類似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時(shí)的感覺）。③排除側(cè)穿。出現(xiàn)側(cè)穿時(shí)要先行修復(fù)，再進(jìn)行下一步的操作。
根管預(yù)備時(shí)出現(xiàn)疼痛
原因
① 工作長度沒有掌握，在操作過程中帶來疼痛。② 沖洗藥物的選擇不恰當(dāng)。雙氧水是最常見的沖洗劑，但是在沖洗時(shí)壓力不能太大，否則可能造成皮下氣腫。實(shí)際上，傳統(tǒng)的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創(chuàng)治療中受 到質(zhì)疑，乙二胺四乙酸（EDTA）類藥物對牙本質(zhì)的腐蝕非常大，與根管折裂發(fā)生有一定關(guān)系。③ 并發(fā)牙周炎。有時(shí)患者的疼痛由于牙周組織引起，應(yīng)予以排除。④牙齒松動。⑤根尖周炎處于急性期。
應(yīng)對措施
①準(zhǔn)確測量根管工作長度，去髓針不能超出根尖孔。②對于殘髓炎，可以采用髓腔內(nèi)注射，注意針管要插進(jìn)根管（這時(shí)會感覺阻力很大，類似在牙周韌帶進(jìn)行局部麻醉時(shí)的感覺）。③排除側(cè)穿。出現(xiàn)側(cè)穿時(shí)要先行修復(fù)，再進(jìn)行下一步的操作。
根管消毒時(shí)的出現(xiàn)疼痛
原因
① 藥量過大。比如甲醛甲酚（FC）消毒時(shí)主要靠藥物揮發(fā)起作用，臨床醫(yī)師如果不了解藥物特點(diǎn)，封藥過多，很容易引起疼痛。② 藥物過敏。如FC具有半抗原性，少數(shù)患者可能產(chǎn)生免疫反應(yīng)。③ 根管預(yù)備過度，刺激、激惹根尖周組織，引起髓腔內(nèi)壓增高 。④ 殘髓炎。側(cè)支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。
應(yīng)對措施
① 封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例，可以先用FC暫封一到兩個(gè)小時(shí)后再進(jìn)行充填。② 選擇合適的根管消毒藥物，掌握用量。③ 邊預(yù)備邊沖洗，防止將感染物推到根尖外，引起根尖周炎。 ④ 延遲封藥，第一次根管預(yù)備后不封藥，方便引流。
根管內(nèi)封藥后還可能反復(fù)疼痛的情況，原因可能有① 特殊牙位的牙齒，根管系統(tǒng)出現(xiàn)變異。② 殘髓炎。③ 厭氧菌引起的特殊感染。根管系統(tǒng)中的細(xì)菌非常復(fù)雜，但目前人們對這些細(xì)菌的認(rèn)識有限，一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。
應(yīng)對措施包括① 熟悉特殊牙位牙齒的結(jié)構(gòu)，盡可能去除主根管的感染；② 加強(qiáng)側(cè)支根管的消毒、感染控制，利用超聲、激光、光動力等先進(jìn)技術(shù)控制感染。
根管充填時(shí)出現(xiàn)疼痛
原因
① 由充填材料引起的脹痛；
② 糊劑和牙膠超充；
③ 殘髓炎導(dǎo)致的冷熱刺激痛；
④ 咬合過高。
應(yīng)對措施
①對于牙膠超充引起的疼痛，原則上應(yīng)重新充填； ② 殘髓炎引起的疼痛需要觀察，1個(gè)月以上的疼痛需要重新治療；③ 及時(shí)調(diào)整咬合。
來源：今日口腔 約克牙醫(yī)
