患者姓名________ 性別____ 年齡____ 聯系方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應用于牙髓發炎或已壞死的牙齒。需要經過局部麻醉，開髓，根管預備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個治療過程。
患牙牙位_____ 預計費用____元（不包含全冠修復及x線牙片，x線牙片20元/張）
根管治療須知：
1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫囑及時行全冠 或樁核冠修復。
2. 治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請如實告知您的全身情況，以便醫生為您選擇適當的 麻醉方法。注射局麻藥后段時間也許會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。
3. 一般治療過的牙齒出現問題，首先要拍 X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查 根充效果后才能永久充填。對疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4. 治療過程中，由于張口時間比較長，有可能發生顳下頜關節不舒服或僵硬以及由于器械較長時間牽拉 口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5. 治療患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經”，根據所選失活劑的不同，封藥時間也不同，封藥后 一定遵醫囑按時復診。在此期間，可能出現疼痛等不適，多屬正常封藥反應，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應與醫生聯系及時就診。
6. 在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術前醫生 只能依據牙體解剖形態及x線片或根尖定位儀對根管系統進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發生器械折斷在根管內的情況，對于取不出的器械，不可強行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會對機體產生損害。
7. 根管治療過程中，根據患牙情況復診次數不定，一般需換藥2-3次，復診時間不定，一般3天或7天。 消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會好轉，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8. 根管預備或根管充填后一周內也許會出現疼痛反應，多數屬于正常現象，如疼痛嚴重，伴有局部腫脹 和全省反應，應及時復診，酌情進一步治療。
9. 由于患者的個體差異，治療的成功率也有差異，如常規的根管治療失敗，應采用根尖手術的方法繼續 治療。
10. 患牙徹底充填后，24小時內不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治療過程中，如患者未與醫生溝通，擅自取出根管內藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現問 題由患者負全責，不退還治療
費用。
12. 需通過根管治療而姑息保留的患牙（經試驗性治療）成功與否及治療術后患牙使用的時間長短，均不 能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應拔除時，所需費用自負。
上述內容患者已理解，患者愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成根管治療并同意支付所需全部費用。
患者簽名：________ 簽字日期：_______年_____月____日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的代理人在此簽名：________
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________ 與患者的關系：________
醫師簽名：________ 簽字日期：______年________月 ______日
