今天，e看牙給大家帶來的是“循證根管-李亨利醫生”的一篇精品病例，歡迎大家在下方留言區討論
患者基本情況
術前片 （2017-05-16）
性別：女
年齡：75歲
轉診原因：46器械分離
病史：46活髓牙，行冠修復后逐漸出現冷熱刺激痛及自發痛，轉診醫生診斷該牙為不可逆性牙髓炎，并開始根管治療。在疏通MB根的途中，發現#15 K 銼分離致根管無法疏通，隨后轉至我處。
檢查與診斷
檢查：46臨時冠在位良好，叩診稍不適，牙周探診及粘膜未見明顯異常。
輔助檢查：遠中角度投射根尖片，見斷械影像移向近中，故判斷器械分離于近中頰根，根尖周未見明顯異常 。
遠中角度投射，紅色箭頭為分離器械 （2017-05-16）
術前診斷：46根管已開始治療，根尖周正常組織，伴發器械分離 （previously initiated treated with normal apical tissues, complicated by separated instrument）。
治療過程
治療計劃：考慮46為活髓牙，盡量嘗試建立旁路疏通MB根，以保留盡量多牙體組織。
暴露器械斷端 （2017-06-26）
器械被超聲震出 （2017-06-26）
分離器械約為4mm長 （2017-06-26）
治療過程：由于患者根管系統較細窄，無法建立旁路疏通MB根，因此決定取出分離的器械。首先在顯微鏡下暴露器械斷端，然后使用超聲工作尖震動斷針，30分鐘內斷針被順利震出，然后疏通MB到根尖。之后就常規完成剩余根管治療步驟，轉回進行后續冠修復。
試尖片 （2017-07-03）
術后片 （2017-07-03）
總結
對于術前根尖片，臨床醫生一定要有足夠的風險評估。例如該46，片子上根管影像不清晰，提示根管內可能出現鈣化導致細窄；且近中根彎曲度明顯。因此，雖然該牙為活髓牙治療，但難度仍然較高，務必在開始治療之前一定要充分和患者解釋可能出現的根管堵塞、偏移、側穿、和器械分離等并發癥，讓患者了解相關的風險；
假如出現器械分離情況，一定要告知患者，取得患者的信任和理解，并充分溝通具體處理方法，切忌隱瞞或私自強行處理，避免越陷越深；而作為專科醫生，在接診此類病人前一定要問清楚轉診醫生是否已告知具體情況，否則會導致自己承擔過多不必要的風險；
由于46為活髓牙，分離的K銼也在根管彎曲中上段，所以斷針并不會對該牙的預后產生任何影響，而即使需要取出，難度也僅為中等；
只要患者沒有強烈要求，我們的目標更應該是重新獲得根尖通暢，而絕非取出斷針。因為這樣才能最大限度地保存牙體組織。但這樣的實際會提升治療難度，而對于該病例，由于MB根過于狹窄，無法建立旁路疏通根尖，所以最后還是決定取出斷針；
目前普遍建議使用術前CBCT來評估斷械情況，但由于本病例患者年齡較大，無法配合CT掃描時間，故采取成角度投照技術判斷器械的具體位置；
超聲震蕩方法的優勢在于效率最高，且無需特殊的器械設備。一般用于斷械長度在4.5mm以內，其所需時間一般為60min以內，否則取出的可能性會隨著時間遞增而迅速下降；
注意保護其余根管口，避免取出斷針時掉落于其他的根管內；
使用超聲工作尖的時候，一定要注意保護根管壁，避免發生側穿或過度削弱牙根抗力；
總之，臨床醫生一定要避免犧牲過來牙體組織來取出斷針，務必根據實際情況，作出最利于患者的方案。
作者簡介
李亨利
MDS(Endodontics)
擁有香港大學臨床碩士學歷，接受香港專科培訓的牙體牙髓醫生。現奔走于深圳、香港、廣州多地，致力為內地患者提供規范和專業的治療體驗，更樂于與各位同行分享循證牙體牙髓病學的理念。
來源：李亨利 e看牙訂閱號
