根管治療的目標在于控制已經存在的感染和預防可能發生的感染，因此牙體牙髓醫生一定要熟悉根尖疾病的發生、發展、診斷和處理。另外，關于工作長度的建立和根尖孔預備尺寸的選擇也是牙體牙髓病學中經常引起爭論的話題，所以李亨利特意推出【根尖系列】，深度剖析上述問題，旨在為大家的臨床操作提供客觀可循的證據。
根尖周炎
根尖周炎涉及的免疫反應和神經源性炎癥；APC-抗原提呈細胞；GM-CSF-粒細胞/單核細胞集落刺激因子；Mφ-巨噬細胞；OB-成骨細胞； OC-破骨細胞；PAMPs-病原體相關分子模式；PMN- 多形核白細胞；RANKL-核因子κB受體活化因子配基；TLR- Toll 樣受體。
根尖周炎（Apical periodontitis）幾乎涵蓋了所有來源于牙髓感染的不同根尖周組織的病理情況（Nair 2000），也是牙體牙髓醫生臨床中最常面對的疾病。根尖周炎的病理發展實際上涉及了復雜的組織間相互反應，是根管感染和宿主免疫形成的動態變化過程（Abbott 2004）。臨床醫生如果要提高對根尖周炎的治療成功率，必須全面地了解疾病的發生、發展、分類和治療策略。
病因
一個學科的發展就是通過不斷地提出與推翻假說，逐漸接近客觀真理。牙體牙髓病學也是如此，從早期提出的空管理論（Hollow tube theory）、牙髓絞窄壞死（Pulp strangulation）和壞死牙髓的攝菌作用（anachoresis），到如今獲得一致認同的微生物感染，這正是對根尖周炎逐步認識的過程，也是現代根管治療建立的生物學基礎。
1，空管理論
早在1931年由Rickert & Dixon提出，通過把注射針頭植于動物體內，發現在針管空心的一端出現了炎癥反應，而使用實心無孔的材料時則無炎癥發生。由此推斷人體器官內的空腔容易被組織液充滿，這些滯留的液體降解所形成的產物正是引起周圍組織炎癥反應的原因。
由于根管系統的空腔和與外周組織連接的根尖開口完全符合空管理論的條件，所以在當時獲得了學者的認可，而且還改變了醫生的臨床操作，要求根管充填必須到達根尖，盡可能消除一切可能存在的空隙，防治空管的產生。
遷移生長的纖維組織顯微照片，大部分為常規分布的成纖維細胞和少量不規則的炎癥細胞 (Torneck 1966)。
在30年后，Torneck（966, 1967）進行了經典的動物實驗，把無菌的PE（polyethylene）管植入老鼠內60天后取出并進行病理切片。結果顯示中空的管道僅有部分遷移生長的纖維組織和由植入PE管過程引起的急性炎癥殘余的散在炎癥細胞。所以作者得出結論，只要在無菌條件下，敞開的空管不會引起炎癥反應，而且空管內出現的只有纖維組織，無組織液的積存，所以完全推翻了持續多年的空管理論。
(a)-實驗開始時22根尖片，見根尖周大面積暗影；(b)-1年復診，22根尖暗影明顯縮小；(c)-2年復診，22牙周膜間隙恢復。
在Torneck之后，還有多個反駁空管理論的研究（Davis et al. 1971; Makkes et al. 1977），其中以Klevant & Eggink（1983）的實驗最為著名。他們對患有根尖周炎的實驗牙在進行根管預備后直接封閉冠部，然后進行2年的隨訪，發現絕大部分的根尖暗影都出現了愈合，只是其速率慢于充填的根管。這個重要的結果不僅駁斥了空管理論，還對以往追求根管緊密封閉的觀念提出了挑戰。
2，牙髓絞窄壞死
成牙本質細胞下層的血管分布；TCN-terminal capillary network, 終末毛線血管網；VL-venules, 小靜脈；AL-arterioles, 小動脈。
該理論認為當牙髓組織因炎癥水腫而導致壓力增加時，由于根管系統缺乏順應性，使壓力無法釋放，最終由于過度壓迫根尖血管導致牙髓缺血壞死。然而T?nder（1976）卻觀察到發炎的牙髓組織長時間地維持局部高壓力狀態而不出現壞死。
隨后，關于牙髓內血液循環的經典文獻給出了答案，原來局部壓力的升高更有助于滲出的組織液重新進入循環內，使壓力得到有效緩解，這就解釋了為什么牙髓組織局部壓能長時間存在而不導致壞死出現，所以推翻了絞窄壞死的假說（Heyeraas & Berggreen 1999; Heyeraas & Kvinsland 1992）。
3，攝菌作用
對于冠部無明顯病損但仍出現根尖周炎的牙齒，學者們一直在苦尋致病原因，其中Robinson & Boling（1941）提出的攝菌作用（anachoresis）成為了當時的主流。他們認為壞死組織因缺乏免疫防御機制，容易吸引血液或淋巴循環中的病源微生物，最終導致疾病的產生。Wittgow & Sabiston（1975）從外傷導致牙髓壞死的牙齒內提取并培養出細菌，所以更加堅信攝菌作用的機制。
但是，Delivanis et al. （1981）在動物模型上進行試驗，直接把細菌注射入進血液循環，同時把牙齒拔髓后封閉冠部，然后在48小時后進行細菌學檢查，發現所有根管的細菌培養均為陰性，無法證實攝菌作用的存在。M?ller et al. （1981）則從另一個方面推翻假說，那就是在嚴格無菌的條件下使猴子的牙髓失活壞死并且觀察6-7個月，結果顯示所有根管內細菌培養均為陰性，也無法觀察到根尖周疾病的發生。到此，攝菌作用正式退出了學術舞臺。
4，微生物感染
無菌老鼠的牙齒切片。食物碎屑已經從穿髓孔進入并深達根尖孔，但根尖周組織仍無發現病變 (Kakehashi et al. 1965)。
牙體牙髓病學最重大的發展就是對微生物在根尖周疾病發生機制的理解，其中里程碑式的轉折點發生在Kakehashi et al. （1965）經典實驗的發表，對于無菌喂養的老鼠，即使牙髓暴露于口內，也不產生根尖周疾病。相反地，當暴露于充滿菌群的口腔環境時，大量牙齒出現了根尖周炎。
通過不同組合的細菌菌株感染根管形成根尖周炎后，再重新培養確定根管內細菌組成（Fabricius et al. 1982）。
到了70年代中期，Sundqvist（1976）發現了感染根管實際上是由多個菌屬混合形成，其中嚴格厭氧菌（strict anaerobes）占絕大部分。Fabricius et al. （1982）進一步定性了85-98%為革蘭氏染色陽性（G+）和陰性（G-）的混合感染，而且還通過術前使用不同的菌群組合進行感染，發現經過一段時間后，所有感染根管的細菌成分都會趨于相同，主要由8個菌株所組成（如上圖）。
根管感染里重要的細菌類別（注: 因年代久遠，部分命名已被更改）。
這個 “eight-strain”的發現是劃時代的，因為這意味著根管內的環境具有選擇性，在利于某些細菌生長的同時又對其他種類有抑制性，而且也確定了根尖疾病是由菌群引起的感染，而非某個特定的細菌。 所以在80年代末，牙體牙髓學基本達成統一，認為微生物才是最主要的致病因素。
感染途徑
既然已經清楚我們的對手是微生物，那下一步就要了解它們進入根管系統的途徑。盡管牙髓位于牙齒的中心，看似與外界環境隔絕，但由于牙本質特殊的結構（牙本質小管），和其于牙髓的緊密關系（牙本質牙髓復合體），口腔內的細菌和刺激實際上能通過多種途徑影響牙髓。
最常見的途徑就是通過冠方齲損所造成的硬組織破壞，使細菌直接進入牙本質小管或根管系統。
對于完整的牙齒，學者們還是能從壞死牙髓內培養出細菌（Bergenholtz 1974; Engstr?m & Frostell 1961; Sundqvist 1976）。鑒于攝菌作用已經被反駁，所以目前認可的推測是存在于齦溝或牙周袋內的細菌通過早期創傷所導致的細小裂紋或者牙周膜內的斷裂血管進入牙髓（Grossman 1967）。
還有一個途徑經常被忽略的，就是在牙頸部，當牙釉質牙骨質不相對接時，中間裸露的牙本質小管也容易被齦溝內的細菌入侵。
根尖周炎的發展
發生： 通過上述的途徑，口腔內細菌進入根管系統感染牙髓并破壞血管，導致牙髓壞死。然后，如前文提及的選擇性環境，根尖部逐漸形成以厭氧菌為主的混合微生物群落，并制造一些副產物，如生物膜上的脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）、外毒素（endotoxin）和蛋白酶。這些產物都對根尖周組織有抗原性、血管調節、細胞趨化性和并激活宿主細胞。最終，通過所有這些復雜的細胞間反應導致根尖周炎形成。
所以，根尖周疾病的實質更應該被視為一個動態的平衡，由于致病的菌群主要寄居于缺乏血液循環的根管內，導致自體防御機制無法消滅病因，唯有通過炎癥反應，限制其對周圍組織的進一步侵襲。
但只要任何一方的因素出現改變（如自身免疫能力、致病菌的毒素和致病菌的數量等），微妙的平衡被打破后，疾病的轉歸就會隨之出現改變。
初始急性反應：通常由寄居在根尖1/3的細菌引起，除外也可能由于牙外傷、根管超出預備的創傷、化學藥物和充填材料的刺激。該發展特點是時間短、刺激強烈、多伴明顯臨床癥狀（如牙痛、牙齒伸長、叩痛等）。組織病理學檢查見反應一般局限于根尖牙周膜韌帶和鄰近的松質骨，以充血、滲出和水腫為特點，伴有大量的中性粒細胞和單核細胞及局限的牙槽骨吸收，所以傳統根尖片無法顯示透射影。而這種初發的急性反應的發展包括自發愈合、繼續加劇、膿腫形成、瘺管形成和頜骨膿腫
慢性根尖周炎：如果刺激物長期存在并持續作用于周圍組織，初始的急性反應就會發展成由結締組織包圍的，富含巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞的病損，最常見為根尖周肉芽腫（granuloma）。患者一般無臨床癥狀，但是根尖片能看到明顯暗影。肉芽腫實際反映的是平衡狀態，由于宿主防御能力足以抵抗來自根管內細菌產物的刺激，延緩了骨吸收的速率和生成結締組織，所以根尖周肉芽腫能一直不產生癥狀，長時間保持"休眠"狀態。
繼發膿腫：當根管內微生物侵入根尖周組織，使原來的平衡狀態被打破，“休眠”的肉芽腫就轉變成急性膿腫，根尖周骨質破壞加快，連同根尖暗影范圍增大，而患者的臨床癥狀也隨之加劇。
臨床醫生一定要謹記，根尖周疾病的發展是根據條件的不同而隨時改變，每個階段都不按次序地出現，甚至可以同時存在，所以我們要用運動的觀點去看待。
根尖周囊腫
這應該是全科醫生最害怕的名詞了，因為李亨利大部分的病例都是由于轉診醫生懷疑根尖周囊腫，認為根管治療效果可能不佳，建議拔除。所以牙體牙髓醫生必須熟悉究竟根尖周囊腫是如何產生，發生率是多少，而治療的策略又應該是什么。
AB-膿腫；GR-肉芽腫；LU-空腔；EP-上皮；D-牙本質；RC-根管；a,b-膿腫；c,d-肉芽腫；b,d-病損有出現上皮化；e-真囊腫 (true cyst)；f-袋性囊腫（pocket cyst）
病損上皮化（epithelialized lesion）：Nair et al.（1996）已經明確提出臨床超過50%的根尖肉芽腫都能檢查出上皮的存在。當上皮細胞開始受刺激增殖時，它能沿任何方向以隨機的方式組成不規則的上皮團塊，有時甚至能生長至根管內，于根尖孔形成塞狀封閉（Nair & Schroeder 1985），所以單單上皮組織的存在并不是囊腫的診斷標準。
發生率：雖然不同的研究報道的范圍是6-55%（Bhaskar 1966; Lalonde & Luebke 1968; Nair et al. 1996; Simon 1980），但是現在我們知道了實際上超過50%的病例只是發生上皮化的病損。囊腫的診斷應該依據嚴格的組織病理學標準，那就是在連續的切片上觀察到完整的上皮包裹。所以真正的根尖周囊腫所占的比例僅為15% ,這其中又細分為袋性囊腫和真囊腫（Nair et al. 1996）。
袋性囊腫（Pocket cyst）：病損被上皮完整包裹，成盲袋狀開口于根尖孔與根管系統相通，發生率為6%（Nair et al. 1996）。關于其形成機制，學者推測病變早期是為了對抗根尖1/3細菌的刺激而在根尖孔處積聚形成中性粒細胞墻。之后由于細胞的死亡和降解逐漸形成空腔和囊壁，而出現的細胞濃度梯度趨化更多的中性粒細胞聚集，使囊腔逐漸擴大，最終成為與根管相連的囊性病變（Simon 1980）。
真囊腫（True cyst）：完全獨立于根管系統且有完整上皮包膜的病損，發生率為9%（Nair et al. 1996）。
其形成主要包括3階段：
上皮包裹：“休眠”的馬氏上皮剩余（Malassez epithelial rest）由于生長因子的刺激導致增生；
空腔形成：營養缺乏理論（nutritional deficiency theory）（Shear 1992）—上皮包裹的中央組織由于缺乏營養導致液化壞死，被粒細胞吞噬后形成空腔；膿腫理論（abscess theory）（Summers 1974）—增生的上皮逐漸包裹已經存在的繼發膿腫，繼而形成空腔；
病損擴大：目前比較認可的是分子機制（molecular mechanism）（Birek et al. 1883; Harris & Goldhaber 1973; Harris et al. 1973）—就是在囊壁上的巨噬細胞持續釋放前列腺素，激活破骨細胞，是囊腔范圍逐漸擴大；
摘自Facebook的病例，通過非手術性根管治療，前牙區大面積根尖囊腫得到愈合
李亨利的病例
治療策略：無論是袋性還是真囊腫，其影像學特點基本相同，導致臨床上無法準確區分，但是由于其病理學特點不同，所以治療策略卻又完全不同。袋性囊腫由于與根管系統交通，所以被認為能通過常規的根管治療去除刺激源，從而得到治愈。相反，真囊腫不受根管治療干預，一般要求根尖周手術切除（Nair 2000）。
總結
根尖周疾病的主要病因是微生物感染，其發生過程涉及復雜的細胞間相互作用；
疾病的發展是根管感染和宿主反應之間的動態平衡轉變過程；
根尖周囊腫并非臨床診斷名詞，不能通過除嚴格病理學檢查以外的任何手段確診，包括影像學特征、臨床癥狀等
雖然真囊腫需要手術切除，但由于臨床上無法與其他根尖周疾病區別，在這里還是建議大家先常規行根管治療后，觀察3-6月，若主訴癥狀無改善或影像學透射影增大后，再行顯微根尖周手術
囊腫的發生率僅為15%，其中真囊腫為9%，換言之，傳統的根管治療足以對付大部分根尖周疾病，即使在極端情況下顯微根尖周手術也能有效解決問題。
總之，囊腫的存在并不是拔牙的適應證，作為臨床醫生的我們有義務保存天然牙，延遲種植時間
來源：李亨利想 e看牙訂閱號
