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關(guān)節(jié)鏡治療顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病1例

2015年11月04日13:51  人氣:-

滑膜軟骨瘤病(synovial chondromatosis,SC)是一種少見(jiàn)的、緩慢進(jìn)展的良性關(guān)節(jié)疾病,其主要臨床表現(xiàn)為在關(guān)節(jié)滑膜組織中形成多個(gè)附著其中的軟骨小瘤或間隙內(nèi)的游離體。臨床上非手術(shù)治療對(duì)滑膜軟骨瘤無(wú)效,疾病本身也無(wú)自愈性,需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)手術(shù)切除瘤體、游離體和累及的滑膜組織。對(duì)于瘤體侵犯到關(guān)節(jié)盤(pán)及骨質(zhì)的患者,經(jīng)常需要采取關(guān)節(jié)盤(pán)或髁突切除術(shù)。

近年來(lái),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在臨床上得到了越來(lái)越多的應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡能輔助術(shù)者在直視下診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)疾病。Cai等對(duì)只有滑膜軟骨瘤游離體、沒(méi)有侵襲到顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)腔外結(jié)構(gòu)的患者,采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療取得良好效果。

本文報(bào)道1例TMJ SC 患者,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡摘除112 顆游離體,對(duì)其臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)過(guò)程及病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析。

病例報(bào)告

女,21歲,自訴2008年10月開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)TMJ連續(xù)性彈響,開(kāi)口偏斜及開(kāi)口受限逐漸加重4a,并有15年左右的夜磨牙史。曾經(jīng)于外院診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,采取熱敷、理療等保守治療,療效不佳。

查體見(jiàn):開(kāi)口度25mm,開(kāi)口時(shí)伴左側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)連續(xù)彈響及疼痛,開(kāi)口型偏向左側(cè),咬合關(guān)系正常,左耳前區(qū)無(wú)隆起及壓痛。患者就診后行全景片和許勒位檢查,未見(jiàn)明顯異常,進(jìn)一步行CT及MRI檢查。

CT檢查顯示,左側(cè)髁突骨質(zhì)周?chē)罅烤植库}化的環(huán)形顆粒組織,關(guān)節(jié)窩和間隙擴(kuò)張(圖1)。MRI矢狀位掃描顯示,關(guān)節(jié)上腔出現(xiàn)大量關(guān)節(jié)積液和游離小體,關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張但關(guān)節(jié)盤(pán)位置正常(圖2)。根據(jù)以上臨床表現(xiàn),初步診斷為T(mén)MJ滑膜軟骨瘤病,決定全麻下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查和治療。

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經(jīng)鼻腔插管全麻,于耳屏前關(guān)節(jié)上腔注射點(diǎn)切開(kāi)皮膚0.3 cm,穿刺針套管于關(guān)節(jié)上腔后隱窩入上腔,將2.3mm直徑的關(guān)節(jié)鏡鏡頭置入上腔后隱窩,建立檢查及灌入通道,顯示器及計(jì)算機(jī)記錄檢查結(jié)果。

直視下將關(guān)節(jié)鏡由上腔后隱窩移至前隱窩,然后于表面皮膚做切口,穿刺套管入前隱窩,建立灌出通道。雙通道建立后,一個(gè)置入關(guān)節(jié)鏡,另一個(gè)置入活檢鉗、剪刀或剝離器等器械,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)大量大小不一的軟骨游離體漂浮于關(guān)節(jié)上腔內(nèi)(圖3),應(yīng)用林格液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)行灌洗術(shù),直徑<2.3mm的游離體被直接沖洗出關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)鏡指引下,活檢鉗通過(guò)擴(kuò)大皮膚切口與套管同時(shí)拔出,完全移除后,沖洗遺留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的較大游離體(圖4)。

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討論

滑膜軟骨瘤病常影響大關(guān)節(jié),尤其是膝關(guān)節(jié),累及到TMJ者罕見(jiàn)。Shah等對(duì)TMJ滑膜軟骨瘤病進(jìn)行了246年的文獻(xiàn)回顧,從1764年到2010年間,僅有241例患者累及243側(cè)關(guān)節(jié)的報(bào)道。

2012年,Cai等報(bào)道33例治療性關(guān)節(jié)鏡治療TMJ滑膜軟骨瘤的回顧性分析,Chen等報(bào)道5例影響TMJ下腔的滑膜軟骨瘤病例。至今報(bào)道的病例數(shù)不足300例,且多數(shù)發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)(尤其是關(guān)節(jié)上腔)。臨床考慮為滑膜軟骨瘤病時(shí),全景片及許勒位片不易發(fā)現(xiàn),容易漏診,CT和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體,明確診斷。CT能夠發(fā)現(xiàn)鈣化的軟骨游離體和骨質(zhì)破壞,MRI在早期游離體尚未鈣化之前就能發(fā)現(xiàn),并且可以顯示關(guān)節(jié)盤(pán)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)、外的病損。

本病例影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)上腔擴(kuò)張和數(shù)個(gè)游離體,排除關(guān)節(jié)外病變,為手術(shù)術(shù)式的選擇提供了依據(jù)。Milgram根據(jù)滑膜軟骨瘤病的進(jìn)展,將其分為3個(gè)階段:第1階段,軟骨化生病損僅存在于關(guān)節(jié)滑膜內(nèi);第2階段軟骨化生并形成軟骨游離體;第3階段,僅見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜軟骨游離體。本例患者處于第3階段。分期對(duì)臨床治療的選擇至關(guān)重要。治療TMJ滑膜軟骨瘤有多種方法,開(kāi)放手術(shù)摘除滑膜軟骨瘤游離體是最常用的方法,最多有通過(guò)開(kāi)放手術(shù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)摘除200顆滑膜軟骨瘤游離體的報(bào)道。關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),但在Shah等報(bào)道的文獻(xiàn)中,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療的病例只有29例,并且提出,僅通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或關(guān)節(jié)沖洗術(shù))治療TMJ滑膜軟骨瘤,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)完全摘除游離體的成功率不超過(guò)55%,需要進(jìn)一步的開(kāi)放手術(shù)徹底治療,因此不提倡應(yīng)用。而Cai等認(rèn)為,臨床上應(yīng)根據(jù)MRI檢查結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)選擇關(guān)節(jié)鏡治療的病例。

對(duì)于只有滑膜軟骨瘤游離體而沒(méi)有侵襲到關(guān)節(jié)腔外結(jié)構(gòu)的患者,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是最適合的選擇。McCain等認(rèn)為,對(duì)于直徑大于3mm的滑膜軟骨瘤病例,必須采用開(kāi)放手術(shù)。本病例通過(guò)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)摘除關(guān)節(jié)上腔內(nèi)最大直徑6.5mm的游離體,發(fā)現(xiàn)小于穿刺套管內(nèi)徑的游離體,通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下灌洗即可沖出關(guān)節(jié)腔;大的游離體采用擴(kuò)大皮膚切口并將活檢鉗和套管一起拔除的方法可予摘除。

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