滑膜軟骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一種少見的、緩慢進展的良性關節疾病，其主要臨床表現為在關節滑膜組織中形成多個附著其中的軟骨小瘤或間隙內的游離體。臨床上非手術治療對滑膜軟骨瘤無效，疾病本身也無自愈性，需要在關節腔內手術切除瘤體、游離體和累及的滑膜組織。對于瘤體侵犯到關節盤及骨質的患者，經常需要采取關節盤或髁突切除術。
近年來，關節鏡手術因其具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，在臨床上得到了越來越多的應用。關節鏡能輔助術者在直視下診斷和治療關節內疾病。Cai等對只有滑膜軟骨瘤游離體、沒有侵襲到顳下頜關節(TMJ)腔外結構的患者，采取關節鏡手術治療取得良好效果。
本文報道1例TMJ SC 患者，應用關節鏡摘除112 顆游離體，對其臨床和影像學表現、手術過程及病理學特點進行分析。
病例報告
女，21歲，自訴2008年10月開始出現左側TMJ連續性彈響，開口偏斜及開口受限逐漸加重4a，并有15年左右的夜磨牙史。曾經于外院診斷為顳下頜關節紊亂病，采取熱敷、理療等保守治療，療效不佳。
查體見：開口度25mm，開口時伴左側關節區連續彈響及疼痛，開口型偏向左側，咬合關系正常，左耳前區無隆起及壓痛。患者就診后行全景片和許勒位檢查，未見明顯異常，進一步行CT及MRI檢查。
CT檢查顯示，左側髁突骨質周圍大量局部鈣化的環形顆粒組織，關節窩和間隙擴張(圖1)。MRI矢狀位掃描顯示，關節上腔出現大量關節積液和游離小體，關節囊擴張但關節盤位置正常(圖2)。根據以上臨床表現，初步診斷為TMJ滑膜軟骨瘤病，決定全麻下進行關節鏡檢查和治療。
經鼻腔插管全麻，于耳屏前關節上腔注射點切開皮膚0.3 cm，穿刺針套管于關節上腔后隱窩入上腔，將2.3mm直徑的關節鏡鏡頭置入上腔后隱窩，建立檢查及灌入通道，顯示器及計算機記錄檢查結果。
直視下將關節鏡由上腔后隱窩移至前隱窩，然后于表面皮膚做切口，穿刺套管入前隱窩，建立灌出通道。雙通道建立后，一個置入關節鏡，另一個置入活檢鉗、剪刀或剝離器等器械，在關節腔內進行相應手術。關節鏡下可見大量大小不一的軟骨游離體漂浮于關節上腔內(圖3)，應用林格液在關節腔內行灌洗術，直徑<2.3mm的游離體被直接沖洗出關節腔。在關節鏡指引下，活檢鉗通過擴大皮膚切口與套管同時拔出，完全移除后，沖洗遺留在關節腔內的較大游離體(圖4)。
討論
滑膜軟骨瘤病常影響大關節，尤其是膝關節，累及到TMJ者罕見。Shah等對TMJ滑膜軟骨瘤病進行了246年的文獻回顧，從1764年到2010年間，僅有241例患者累及243側關節的報道。
2012年，Cai等報道33例治療性關節鏡治療TMJ滑膜軟骨瘤的回顧性分析，Chen等報道5例影響TMJ下腔的滑膜軟骨瘤病例。至今報道的病例數不足300例，且多數發生于關節腔內(尤其是關節上腔)。臨床考慮為滑膜軟骨瘤病時，全景片及許勒位片不易發現，容易漏診，CT和MRI檢查可發現關節腔內的游離體，明確診斷。CT能夠發現鈣化的軟骨游離體和骨質破壞，MRI在早期游離體尚未鈣化之前就能發現，并且可以顯示關節盤和關節腔內、外的病損。
本病例影像學表現為關節上腔擴張和數個游離體，排除關節外病變，為手術術式的選擇提供了依據。Milgram根據滑膜軟骨瘤病的進展，將其分為3個階段：第1階段，軟骨化生病損僅存在于關節滑膜內;第2階段軟骨化生并形成軟骨游離體;第3階段，僅見關節內滑膜軟骨游離體。本例患者處于第3階段。分期對臨床治療的選擇至關重要。治療TMJ滑膜軟骨瘤有多種方法，開放手術摘除滑膜軟骨瘤游離體是最常用的方法，最多有通過開放手術在關節腔內摘除200顆滑膜軟骨瘤游離體的報道。關節鏡具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，但在Shah等報道的文獻中，應用關節鏡治療的病例只有29例，并且提出，僅通過微創手術(關節鏡手術或關節沖洗術)治療TMJ滑膜軟骨瘤，在關節腔內完全摘除游離體的成功率不超過55%，需要進一步的開放手術徹底治療，因此不提倡應用。而Cai等認為，臨床上應根據MRI檢查結果和經驗選擇關節鏡治療的病例。
對于只有滑膜軟骨瘤游離體而沒有侵襲到關節腔外結構的患者，關節鏡手術治療是最適合的選擇。McCain等認為，對于直徑大于3mm的滑膜軟骨瘤病例，必須采用開放手術。本病例通過關節鏡手術摘除關節上腔內最大直徑6.5mm的游離體，發現小于穿刺套管內徑的游離體，通過關節鏡下灌洗即可沖出關節腔;大的游離體采用擴大皮膚切口并將活檢鉗和套管一起拔除的方法可予摘除。
來源于口腔醫學網
