作者：王楚瑜，薛明，仇寧，中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科
器械分離主要是指根管治療過程中所使用的器械意外折斷于根管內或超出根尖孔，是根管治療過程中常見的并發癥之一。位于根管內的分離器械會影響根管通路的確定，阻礙根管治療的正常進行，影響根管治療的效果。因此，如何選擇正確合理的方法處理根管內的分離器械，成為根管治療過程中的難點及重點。現將1例根尖孔外分離器械取出病例報告如下。
患者女，16歲，1個月前因右下頜后牙自發痛、夜間痛，于當地醫院口腔科就診，在根管治療過程中發生“器械分離”轉診至中國醫科大學口腔醫學院牙體牙髓科。患者主訴“右下后牙無自發痛，但咀嚼食物有疼痛感，無夜間痛及冷熱刺激痛”。
口腔檢查：6近中牙合面洞，暫封完整，叩痛（+），捫診（-），牙周組織未見明顯異常，無竇道。輔助檢查：X線根尖片示6隨遠中根尖周低密度影，牙周膜增寬，遠中根管內根管外連續高密度影像（疑似器械分離影像）（圖1a）。診斷：6慢性根尖周炎。
圖1a術前x線根尖片；
治療：經患者及家屬知情同意后，取出分離器械并行根管再治療。6局麻下放置橡皮障，去除原暫封物（保留近中部分暫封物作為假壁），1%次氯酸鈉髓室沖洗，根管探針DG16探查根管口，顯微鏡下使用超聲工作尖ET25擴大遠中根管口，使用ET40充分暴露折斷器械斷端，使用“H銼法”取出分離器械（圖1b），長度約為6 mm（圖1c）。拍攝x線根尖片顯示，器械分離影像消失（圖1d）。
圖1b H銼取出分離器械；c取出的分離器械；d分離器械取出術后即刻X線根尖片；
沖洗根管后，測量工作長度，行常規根管預備，配合2%洗必泰常規沖洗根管，吸干后，氫氧化鈣暫封。2周后復診，叩診疼痛消失，沖洗去除根管內氫氧化鈣，吸干根管，連續波熱牙膠垂直加壓充填法完善根管充填（圖1e），去除暫封物假壁，復合樹脂分層充填，囑患者勿用患牙咀嚼硬物，定期隨訪。
圖1e充填后即刻X線根尖片；
術后1年隨訪，患者自述患牙咀嚼無疼痛及不適感，拍攝6限尖x線片，顯示遠中根尖區低密度影消失，根尖牙周膜略增寬（圖1f）。
圖1f術后1年隨訪X線根尖片
器械分離是根管治療過程中較為常見的并發癥之一，其發生率在各項研究中差別較大（0.25%～20.9%），分離的形式有疲勞分離（flexural fatigue）和超扭矩分離（torsional fracture）。器械分離的發生與根管的形態密切相關，通常易發生在細小、彎曲的根管內，尤以根中部和根尖部最為常見，而且發生在磨牙較多。發生器械分離后，將會阻塞根管通路，影響根管治療的順利進行，造成根管治療的失敗。
文獻中報道了多種分離器械取出的方法，包括H銼、拔髓針、鉗、Masserann kit套管等傳統取出法，顯微超聲取出法，電化學溶解技術和激光技術等。但是分離器械的取出亦有降低牙齒抗折性、發生根管側穿以及二次分離等風險。因此操作者首先應對分離器械所在牙位及根管內的位置、根管的彎曲度、患者的依從性、所具備的器械設備和技術方法等因素進行評估，在此基礎上選擇分離器械的取出方式。
目前臨床上最為常用的顯微超聲技術，因其可為術者提供充足的照明和良好的放大效果，從而成為各種取出分離器械操作的輔助工具，大大提高了取出分離器械的成功率。本病例分離器械為拔髓針，分離器械下段超出根尖孔，上段位于根尖1/3，發生于根管治療的早期，根尖有低密度影像，患牙有癥狀且在牙弓中的位置較為重要，有保留價值。在經患者家屬知情同意后，行分離器械取出術。
本病例采取了顯微超聲技術配合H銼法取出根尖分離器械，首先充填并用流體樹脂封閉其他根管口，防止分離器械取出后落入其他根管內，采用顯微超聲技術，在顯微鏡直視下選用ET25超聲工作尖，去除分離器械上段周圍部分牙本質，大量次氯酸鈉沖洗保持術野清晰，使用兩根15號H銼，應用“H銼法”夾持分離器械，取出。
本病例采用2種方法結合，既能有效防止超聲去除過多的牙本質而造成牙體抗折性下降，又能有效避免傳統的H銼取出法由于不可視性而造成的器械二次折斷。治療結束后，通過1年隨訪，患者主訴癥狀消失，并且根尖片顯示根尖周病變基本愈合。
來源：中國實用口腔科雜志2015年9月第8卷第9期
