引言
根尖周炎是一種常見的口腔疾病。其患病率在歐洲高達人口數的61％。Orstavik 和Pitt 的研究中顯示這種疾病具有年齡依賴性。在20-30 歲的人群中患病率為33％，30-40歲增加到40％，40-50歲增加到48％，50-60歲增加到57％，而在60歲以上的人群中更高達62％。此外，許多研究也指出了口腔健康狀況與全身性疾病之間的關系。
因此，根尖周炎與心血管疾病之間似乎存在關聯。在II型糖尿病患者中，血糖控制和根尖周的狀態似乎也相關。同樣，有一項研究也報道了慢性根尖周炎與早產和出生體重低之間的關系。而在近期的研究中最新引起關注的一點是性別。
目前，性別與根尖周炎患病率之間的相關性尚存在爭議。Lopez 等人的研究顯示，男性牙周炎的患病率更高，然而在Berlinck 等人的研究中卻顯示婦女的患病率增加。Kirkevang 等人的研究則表明，盡管在他們研究中女性根管治療的牙齒比列更高，但是性別對根尖牙周炎的存在卻未顯示出影響。
發生
根尖周組織受到的刺激因素以及隨之而來的炎癥反應可以是多方面的。其原因可能有外部因素，例如機械、冷熱、化學刺激和微生物等，但是也發現了真菌、病毒和甲烷古細菌（Aracheen）。此外，內源性因素和代謝產物，例如細胞因子和炎癥介質可激活破骨細胞，也可能是造成這種情況的原因。因機械、化學或微生物刺激所造成的牙髓損傷，在達到一定程度后會發展成為不可逆性牙髓炎，甚至導致牙髓壞死。進而會侵入到根尖周組織而產生炎癥反應。牙髓組織感染是導致根尖周炎的主要原因。 Kakehasi 等人的經典研究表明，在正常老鼠中，當微生物侵入牙髓時，會導致牙髓壞死和根尖周組織發炎。
然而，在無菌實驗室的老鼠中，如果存留的是無菌的食物殘渣，即使在牙髓暴露時也不會產生炎癥反應。幾十年后，在狗和靈長類動物的實驗中也可以證明這一點。在無菌條件下故意失活牙髓，并用防菌的冠修復體密封根管系統6個月至1年。在這種實驗設計中，同樣沒有發生根尖周炎。
一種特殊情況是根管治療后出現的炎癥反應，其原因可能是殘留的或新產生的感染所引起。它們是由難以處理的根尖區域感染（這其中包括被推出根尖孔的牙本質屑含有牙本質小管內殘留的細菌）、根尖周真性囊腫、異物反應、不正確的根管治療，有或無醫源性改變的根管形態和根折等原因造成。
根尖周病理學
感染反映了微生物的繁殖、擴散、致病能力與個體控制和最終消滅微生物的防御能力之間的較量。根尖周組織擁有大量的參與炎癥和愈合的未分化細胞。因此，涉及到很多非常復雜的反應（圖1），一方面是特異性免疫反應；另一方面是非特異性炎癥介質引發的應激反應。然而，保護組織的免疫應答也會產生破壞性后果，如根尖周骨吸收，這是為了保護機體免于向骨髓炎發展。
圖1：在根尖周炎發病機制中的保護性和破壞性過程示意圖（根據Nair理論進行了簡化）.
根尖周炎不是由單種病原體引發并持續的，而是由不同物種參與的多細菌感染。造成邊緣性齦炎的病菌也可以在根尖周炎中被發現。因此，紅色復合體如齒垢密螺旋體、福賽斯坦納菌和牙齦卟啉單胞菌等細菌在伴有嚴重疼痛和溢膿的根尖周炎中也發揮著作用。通過越來越新的微生物檢驗方法，可以對更多的參與病原體做進一步的分類。例如，Sunde 等人在他們的研究中發現的螺旋體被認為與邊緣性齦炎有關，但是在此之前這些細菌卻被低估了，因為通過傳統的微生物檢查技術未能很好地證明它們。
根尖周炎的分類和癥狀
正常的根尖周組織（NPT normal periapical tissues）
根尖周組織正常的牙齒對叩診或觸診不敏感，牙髓電活力測試反應正常。放射學檢查牙根周圍的硬骨板正常，根周膜間隙均勻。
癥狀性根尖周炎（SAP symptomatic apical periodontitis）
從牙髓炎過渡到根尖周炎（圖2 和3）的發生速度非常快，牙齒表現可能從正常到對冷、熱和電刺激的反應越來越強。當牙髓已經完全壞死時，通常會顯示對牙髓電活力測試無反應。牙齒可能會有伸長感，用手指或口鏡柄施加壓力或者振動牙齒會觸發非常嚴重的疼痛。放射學檢查可能存在透射區及根周膜間隙增寬，通常硬骨板和牙周韌帶沒有病理學特征。
圖2： 46 牙齒SAP。術前X 線片，該牙齒在其他醫生處已行齲齒治療。患者訴牙齒有明顯的咬合痛以及強烈的冷熱刺激敏感癥狀。放射學檢查，近中根根周膜間隙略增寬。
圖3： 46 牙齒SAP。根管治療6個月后。
無癥狀性根尖周炎（ AAP asymptomatic apical periodontitis）
牙齒無癥狀的根尖周炎（圖4 和5）是由牙髓壞死引起的，并且通常是在癥狀性根尖周炎之后發生。因此，對冷、熱刺激和牙髓電活力測試無反應。叩診無或者引起輕微的疼痛。如果骨皮質已經發生改變并且涉及到口腔軟組織，則觸診可引起輕微不適。放射學檢查，可能出現硬骨板不連續（破壞）以及根尖周和牙間組織的廣泛性破壞。
圖4：31 牙齒AAP。術前X線片。患者訴叩診和觸診時有輕微疼痛。
圖5：31 牙齒AAP。根管再治療12 個月后。
致密性骨炎（CO condensing osteitis）
致密性骨炎（圖6 和7）是AAP 的一個變種。造成致密性骨炎的原因是，根尖周組織受到長期的持續性刺激。臨床檢查時，對敏感測試、叩診和觸診可能有反應，也可能無反應。放射學檢查，牙齒的根尖周圍存在彌漫性的致密阻射影像。
圖6：36 牙齒CO。術前X 線片。患者因牙齒36 充填物脫落而前來就診。X 線片顯示遠中根的根尖區有白色阻射影像。近中根的根尖區顯示在白色阻射區內有透射影像。
圖7：36 牙齒CO。根管再治療12 個月后。
急性根尖周膿腫（AAA acute apical abscess）
急性根尖膿腫（圖8 和9）是一種局部的或者彌漫性的液性病變。由壞死牙髓產生的微生物和非微生物刺激所引起的嚴重炎癥反應造成了根尖周組織的破壞。患者通常表現出中度至重度疼痛，根據嚴重程度還可能出現發熱和白細胞增多的全身癥狀。
臨床診斷顯示牙髓電活力測試結果陰性。叩診和觸診通常會引起疼痛。如果膿腫僅限于骨內，則不出現腫脹癥狀。放射學檢查，根尖周組織表現從無變化到發生明顯變化。
圖8：47 牙齒AAA。術前X 線片。患者就診時有發燒癥狀，且叩診和觸診疼痛明顯。
圖9：47 牙齒AAA。根管治療后。患者在其家庭牙醫處做臨時義齒修復12 個月后的檢查。
慢性根尖周膿腫（CAA chronic apical abscess）
慢性根尖周膿腫（圖10 和11）是由長期持續的炎癥引起的。膿液穿通骨和口腔黏膜，并通過口腔黏膜或上皮的瘺管流出。這些通到表皮的瘺管通常可能作為皮膚損傷而被錯誤處置。此外，瘺管也可能存在于牙周并通過齦溝引流。瘺管可以部分或完全地被上皮所包繞，這些上皮又被炎性結締組織包圍。
臨床診斷顯示牙髓電活力測試結果為陰性。除非瘺管閉合，否則叩診和觸診通常都不會引起疼痛。放射學檢查，根尖周組織表現從無變化到發生明顯變化。
圖10：17 牙齒CAA。術前放射學檢查，利用牙膠尖顯示瘺管。患者因17 牙齒局部瘺管而前來就診，訴無特殊臨床癥狀。
圖11： 17 牙齒CAA。根管治療12 個月后。
根尖周囊腫伴無癥狀性根尖周炎（AAP）
根尖周囊腫（圖12 和13）總是與無癥狀的根尖周炎相關。目前普遍認為，通過上皮殘留細胞的炎性增殖形成了根尖周囊腫。在組織學上，它們分為袋囊腫（pocket cyst）和根尖周真性囊腫（periapical true cysts）。通常認為，袋囊腫可以通過單純的根管治療而非手術方式，即通過細胞凋亡（apoptosis）和程序性細胞死亡（programmed cell death）達到愈合。這種方式在真性囊腫似乎不太可能實現。
圖12： 23 牙齒根尖周囊腫 。非手術治療，采取單純的根管治療后的X 線片檢查。因未愈合而決定采取手術治療。
圖13：手術性根管治療一年后的對照X 線片顯示根尖病灶已愈合。對搔刮出的組織進行組織病理學檢查顯示為真性根尖周囊腫。
正確的診斷
放射學檢查是診斷根尖周炎的一個重要工具。當然，也存在多種類似于牙髓源（ endodonticorigin）病變的X 線透射和阻射病變，這其中包括例如外傷、異物反應、埋伏的遷移殘根和良性或者惡性纖維骨性腫瘤。根尖周炎也可能擴散至鄰牙，這對應著一個獨立的根尖周炎影像（圖14 和15）。為了獲得準確的診斷，還要進行臨床檢查，包括了解患者的癥狀及病史，并與放射學檢查結果進行比較。
圖14：鑒別診斷。第4 象限的術前影像（取自全景片的放大圖像）。患者感覺在第IV象限區的牙齒存在大范圍的不適癥狀。放射學檢查顯示， 45-47 牙齒可見透影區。臨床檢查，觸診和叩診45-47 牙齒疼痛明顯。46 牙齒的牙髓電活力測試為陰性，47 和45 牙齒未顯示病理特征。
圖15：根管治療12 個月后的放射學檢查。基于臨床診斷，只有46 牙齒需要治療，因為它是根尖病變的主要病理原因.
原創： 世界牙科技術
