本文作者：四川大學華西口腔醫學院 張志君 范旭
隨著口腔醫療改革的深入發展，口腔衛生知識的普及和人們自我保護意識的增強，口腔醫療服務的衛生化已逐步成為當今人們關注的重要課題，它要求口腔醫學提供全新的理念、技術、方法、裝備及業務流程和規范。牙科手機是口腔科臨床治療中必不可少的工具。由于大多數口腔臨床操作都是在病人口腔內進行的。在操作中牙科手機與病人的血液、唾液、口腔組織接觸頻繁，加上手機結構精密，被金屬外殼嚴密封閉，內部設有復雜的水、氣管道及腔隙。大量研究表明，手機可作為媒介造成交叉感染，而感染控制則存在許多亟待解決的問題。本文就手機消毒與滅菌的進展及其相關進行探討，供讀者參考。
一、牙科手機消毒和滅菌理念
牙科手機引起交叉感染主要有三種途徑：
一是手機在口腔內操作過程中接觸病人的唾液、血液、碎屑造成的表面污染；
二是手機高速旋轉切割時產生的帶有病原微生物的氣霧和飛沫進入空氣造成的空氣污染；
三是手機高速渦輪停止轉動瞬間形成的負壓可將病人口腔中的致病微生物回吸至手機內部并經接頭進入綜合治療臺水、氣管道系統造成污染。
牙科渦輪手機自20世紀50年代問世大量投入臨床使用以來，作為可引起交叉感染的媒介的消毒和滅菌問題，正在經歷不必消毒到表面消毒，從表面消毒到內部清洗消毒，從消毒到滅菌，從一般壓力蒸氣滅菌到預真空壓力蒸氣滅菌，從多個病人共用一支手機到一個病人使用一支消毒手機（一人一機）的理念變化。
早在1963年Fblog首先提出了反復使用口腔設備和器械可造成醫患之間和患者之間的交叉感染，但未引起應有的重視。直到70年代，隨著口腔治療學、口腔微生物學及其相關研究技術的發展，大量學者開始進行手機污染率和口腔醫師乙肝患病率的流行病學調查被證實以后才開始引起重視。尤其是90年代初發生在口腔治療過程中艾滋病毒（HIV）在醫患間相互傳播導致AIDS的病例，使口腔治療中交叉感染的問題得到了高度重視。
Baggs等發現回吸到手機內部的口腔污染物，微生物含量高達51.000cfd/ml，其中包括毒力從中到強的細菌及病毒，可能會導致肝炎、皰疹、流感及其它呼吸道疾病的發生。而且認為手機回吸同時，已有95%的口腔內容物經手機回吸到綜合治療臺水管內，即使 對手機用壓力蒸汽滅菌，也不能達到滿意的效果。
Stout對23所牙科診所的手機內部污染物檢測，發現91%的手機冷凝水管道中檢出4族鏈球菌及黃色葡萄球菌。
Lweis對2支AIDS病人（中一名為HIV攜帶者）使用過的手機進行內部檢測，在一支手機內部污染物中發現HIV-DNA；對HBV陽性血清污染的4支手機內部檢測，均可檢出HBV-DNA。
國內80年代末，90年代初才開始對手機HBV污染情況進行調查，據報道在采用表面消毒后仍有8%-33%的手機表面抗原（HbsAg）為陽性。
為控制口腔操作中可造成的交叉感染，世界衛生組織（WHO），美國疾病控制中心（CDC）、美國牙科醫學會（ADA）先后提出了在口腔醫療工作中，預防經牙科設備、器械等引起的交叉感染和控制的基本原則，建議及具體措施，共同推薦了兩個途徑，在不同患者間使用手機時徹底消毒（即一人一機）；定期對治療臺水、氣道管系統進行沖洗。
90年代以后，國外越來越多的診所對手機采用壓力蒸氣消毒滅菌。
據報道，在美國東海岸三州有93%牙科診所采用壓力蒸氣滅菌。英國90.6%牙科診所的手機采用壓力蒸氣滅菌，但僅有45.9%的診所能堅持每看完一個病人即消毒一次。歐洲在多年前TC102技術委員會Wg5組就制定了高溫高壓消毒器新標準。
90年代初，國內部份口腔醫療單位開始用化學消毒液如酒精或戊二醛對手機進行表面擦試消毒。1999年衛生部實施“加強口腔醫學基礎技術項目”投資3000萬元，為34所部屬口腔醫院和綜合性醫院口腔科裝備了手機加熱清洗機、注油養護機、打包封袋機、預真空壓力蒸氣滅菌機等系列清洗消毒滅菌設備，同時增配了一定數量的手機供消毒滅菌周轉。該項目的實施是控制牙科手機造成交叉感染的重大舉措，為牙科手機消毒滅菌樹立了新的理念，起到了示范作用，推動了全國口腔醫療單位衛生化服務的進程。目前有條件的口腔醫院和口腔診所已實行或準備實行“ 一人一機”，但仍有相當數量的口腔醫療單位是多人共用一支手機，采用表面化學消毒，甚至未消毒。
全面實施牙科手機消毒滅菌，實現“ 一人一機”還需要相當一段時間，其原因是多方面的。一是對手機回吸可造成的交叉感染認識不足，認為沒有必要“ 一人一機”。二是經費不足，購置消毒滅菌系列設備和一定數量手機（ 一般每臺綜合治療臺配5~7支，視每日就診病人數量而定），一次性投入太高，而且要專人負責，對經費困難的口腔醫療單位難于實施。三是擔心壓力蒸氣滅菌會影響手機使用壽命。四是政府衛生部門尚未建立法規，對手機必須采用壓力蒸氣滅菌，實行“ 一人一機”作為口腔醫療單位的必備裝備和措施。
二、消毒滅菌方法
國內外學者多年來對牙科手機消毒滅菌方法與技術的有效性和適用性進行了大量地研究工作，先后采用的方法有以下幾種：
化學消毒劑 因手機在病人口腔內操作，經常接觸唾液、血液和黏膜組織，因而對手機消毒劑的選擇較為嚴格。應選擇滅菌效果好、刺激性和對金屬腐蝕性小的消毒劑，多年來國內外學者進行了大量的研究，先后用過苯札溴銨、乙醇和氯乙定、碘伏、擦拭或甲醛薰蒸法等對手機消毒。
Gerevich 等認為，口腔器械不能采用醇類、季銨鹽類、次氯酸鈉等消毒劑，可采用2%堿性戊二醛及其同類產品。譚成柱等人用2%戊二醛浸泡牙科手機30min，未檢出細菌及HbsAg，但戊二醛長期浸泡會損害手機部件。目前國內臨床上多采用2%戊二醛等化學消毒劑作手機表面消毒。
微波 是國內外研究較多的一種消毒方法。近幾年來在口腔器械消毒中有所應用。1995年丁蘭英等報道，軍事醫學科學院研制的WBY-1型微波牙科手機消毒器，采用微波與增效劑聯合作用方式可殺滅細菌95.31%-99.8%，并完全破壞HbsAg的抗原性，手機經照射600次后轉速及車針夾持力均無明顯變化。但對手機管道內部消毒滅菌效果尚需深入的研究。
紫外線 80年代日本已開發出紫外牙科手機滅菌器，并推向市場。1987年國內第四軍醫大學口腔醫院開發出以紫外線近距離照射的牙科手機快速消毒器。能快速殺滅手機表面的大腸桿菌及枯草桿菌牙胞。但不能對手機內部管道進行滅菌，而且紫外線照射強度和滅菌效果隨著使用時間增長而有所衰減，現臨床上已基本不用。
干熱式消毒 是通過熱空氣消毒，由于需要高溫和長時間才能完成消毒過程，對含腔器械的滅菌效果不理想，長時間高溫對手機損害大，近年來已被歐美、日本市場所淘汰。
高溫壓力蒸氣滅菌 是目前對牙科手機滅菌最有效的方法。該法是應用有關溫度、壓力和容積的波一馬定律，通過高溫高壓的蒸氣作為熱傳遞媒介，達到所消毒的器械的各個部位，殺滅包括病毒和芽胞在內的病原微生物。由于牙科手機內有水、氣管道和腔隙，要達到有效滅菌效果，其壓力蒸氣滅菌器必須具備抽真空功能，在滅菌前進行抽三次預真空，將手機內部水、氣管道內的空氣抽出，熱空氣方能進入其管道，從而殺滅管道內回吸的病原微生物和病毒。
因此，理想的手機高溫壓力蒸氣滅菌器必須具備以下特征：預真空（即高溫前多次真空），滅菌溫度和相應壓力（134℃/2.1Bar）；數字顯示滅菌過程中的時間、溫度、壓力以及故障；具有真空測試和蒸氣滲透測試程序，結果迅速；多重安全保護裝置包括過熱保護和機械式減壓閥設計，安全可靠；操作方便，自動供水和排水，并可外接打印機和PC機。用壓力蒸氣消毒滅菌流程包括表面消毒→清洗消毒→注油養護→裝袋封口→滅菌。
選擇牙科手機的消毒滅菌方法時應注意三點：
一是滅菌效果可靠，確保對細菌病毒和芽胞的殺滅效果。
二是消毒滅菌時間和溫度壓力應達到國際滅菌標準。（134℃—3分鐘，或121~124℃—15分鐘）。
三是盡可能減少對手機的損壞。因為牙科手機比較昂貴，結構精密，如果消毒滅菌方法選擇不當，會損壞手機部件而增加維修和購置費用。
綜上所述，化學消毒劑、微波、紫外線等消毒方法僅適用于手機表面的消毒滅菌，而不能殺滅手機內部的病原微生物。化學消毒法還存在著對人體的刺激和手機部件的腐蝕性等問題。因此，我們認為壓力蒸氣消毒滅菌方法是目前對牙科手機最有效的滅菌方法。
三、牙科手機防回吸技術與裝備
高溫壓力蒸氣滅菌雖然是目前對牙科手機消毒滅菌最有效的方法，但也存在著認識不足、經費困難，擔心損壞手機等問題。
清洗、消毒、注油、封裝、打包、滅菌、冷卻過程太長，一般要1.5~2小時。在門診量大，手機數量不夠的單位難于周轉，而且經手機回吸造成綜合治療臺的水、氣管道污染的消毒滅菌問題，尚有一定難度。因此，世界上牙科手機生產廠家從90 年代初便著手研究開發手機的防回吸技術和裝置。
目前手機防回吸技術與裝置歸納起來有以下幾個方面。
1、 衛生機頭系統（Clinic Head System）
日本NSK中西公司開發出了衛生機頭系統。該系統在手機頭部包括高速手機、氣動馬達直機和彎機安有Dust Shield裝置。1993年~1994年經瑞典UMEA大學、日本東北大學、新瀉大學、新加坡國立大學等口腔醫學教授進行了細菌學的研究，結果表明，衛生機頭系統具有防止口腔內污染物進入手機的效果。1999年華盛頓州立大學口腔系，對未使用衛生機頭手機和已使用兩年以上的衛生機頭手機的綜合治療臺水、氣管道進行細菌學檢測，結果表明使用衛生機頭手機的綜合治療臺管道內未培養出細菌，而其它同類產品的綜合治療臺管道內則有細菌生長。美國食品藥物局（FDA）確認使用衛生手機可以大幅度減少從手機管道浸入綜合治療臺的細菌的效果。
2、 逆止閥（防回流閥anti-retractive vavles）
1978年Crowforl 設想出一種稱為防回吸閥的裝置，當手機停轉時，它可板機式啟動，阻止污染物回吸入手機，這種裝置有效性在后來研究中被證實。日本NSK手機在手機水管內裝上了防止回吸的逆止閥，經日本齒科大學及新加坡大學、四川大學華西口腔醫學院進行細菌學和病毒學研究，結果表明逆止閥能有效的防止口腔內污染物的回吸。
ontebugneli運用染料為模型，證實了這類防回吸裝置的有效性。四川大學華西口腔醫學院蒙筱嫻以S.sanguis10556為模型，在107，108，109，1010CFU/ml菌液濃度下進行實驗，防回吸手機和常規手機相比，細菌回吸量明顯降低。左渝陵以乙肝病毒質粒作為研究模型，防回吸手機和常規手機在10-9ug/ul質粒濃度時回吸發生率都低，在10-6ug/ul時防回吸手機回吸發生率明顯低于常規手機。芬蘭PLANMECA研制出由微處理器控制的均衡閥防回流系統，可防止手機噴水回吸。Baggs等檢測安裝了抗回吸裝置的手機，內部污染率可降低4000倍。到1992年美國Ohio州已有69%牙科診所的手機上裝有防回吸裝置，有效地防止了交叉感染的發生。
3、噴氣防回吸技術
1997年Matsryama報告了噴氣防回吸新技術，當手機停轉時，其可自動增強氣路內的氣壓，因而制造出高氣壓屏障而防止手機因停轉時造成的負壓回吸。PLANMECA cpo系統是采用微處理器控制渦輪氣壓，使軀動氣壓始終高于因渦輪停轉引起的負壓而有效防止污染物回吸。W&H公司開發出回路結構，可使手機停轉時因負壓而吸進的氣體在原地回旋而不會被吸入手機水氣管道內部。此外KaVo、SRONA 公司亦開發出防回吸手機。
綜上所述，使用防回吸手機。可有效阻止污染物進入手機及綜合治療臺管道內部，采用手機壓力蒸汽滅菌，配合綜合治療臺水氣管道的沖洗、消毒技術及過濾技術，無疑是防止手機內部污染較為有效的方法。
四、管道沖洗與消毒技術
1、定時沖洗系統
為了減少和清除綜合治療臺及手機管道內微生物膜對水的污染，82年以來，當Scheid證實更換口腔綜合治療臺水管內的水可以清除污染物后，管路內沖洗就作為一種推薦方法。美國牙科協會與預防中心建議在每天第一個病人之前，讓手機空轉幾分鐘，并在處理每位病人的間隙空轉30秒，以排除手機回吸的污染物。目前國外不少品牌口腔綜合治療臺都裝有沖洗系統，該系統分為自動沖洗和加壓沖洗兩類。自動沖洗可在病人交替間隙快速進行(一般為30秒)，其管道應筆直、細而短，盡可能減少污染，水流量達60ml/分鐘。加壓沖洗系統在使用之前和每個工作日結束之后進行，適用于帶加熱器的治療臺，沖洗后水管內保持冷水，可大幅度減少水管內的菌群總數，沖洗時間為2分鐘，總水流量達200ml/分鐘，這種沖洗系統可沖洗與手機、三用槍\超聲潔治器及其可連接的水管。有的品牌裝有獨立沖洗抽吸管的系統。
沖洗系統能減少手機和水管內沉積的污染物，但有學者研究證實不能完全消除污染，需配合其它方法，才能提高預防污染的有效性。
2、自動消毒系統
很多學者對化學消毒劑控制生物膜的有效性進行研究，證實多種化學消毒方法行之有效。例如過氧化氫和氯化氫化合物，洗必泰葡萄糖酸鹽等。可根據不同制劑的殺菌效果，對水道進行間隙性(高濃度)和連續性(低濃度)消毒。現臨床上常用間隙性消毒劑采用普通漂白消毒劑(2.25％NACIO)稀釋(1:10)后每周一次消毒。持續性消毒則使用3ppm次氯酸鈉。Karpay研究證實兩種同時采用比單獨使用其中一種效果更好，其水管內菌落含量可降低到1CFU/ml，但次氯酸鈉對金屬的腐蝕性和生物相容性也受到研究者質疑。因此，國內外口腔綜合治療臺廠商又在研制低濃度下殺菌力強\生物相容性好\水中溶解性強\不易在水管內壁沉淀\而且在水管內安全性指標符合WHO的飲用水指標的消毒劑。如意大利卡斯特里尼(CASTELLINl)TAED消毒劑和芬蘭普梅卡(PLANMECA)的PM消毒劑。
3、濾膜
濾膜很早應用于工業及醫學領域，對減少細菌等微生物的作用是非常顯著的。一般口腔綜合治療臺在地箱的進水管內均裝有過濾膜。
ayonb等在手機水道內放道一孔徑為0.45mm的過濾膜，可使手機內在使用時流出的冷卻水72％保持滅菌。W&tt公司在低速氣動馬達手機內裝有0.3mm的過濾膜，使進入手機內的水、氣均通過過濾膜而進入冷卻水路和霧化氣路，起到凈化作用。濾膜通常厚度為0.2mm~0.3mm，有效壽命為7天，必須及時更換，方可避免發生淤塞和污染。一般要裝濾膜應盡量靠近手機及三用槍，有研究證實濾膜對預防來自供應水污染有效，而對來自手機和三用槍回吸形成的生物膜無效。
五、牙科手機壓力蒸氣滅菌壽命問題
關于對手機進行壓力蒸氣滅菌是否會影響手機的質量和壽命問題，不少學者也進行了這方面的研究。Worthington等檢測5種不同型號手機經壓力蒸氣滅菌一年后的轉速，僅一種手機轉速降低1.8%，其余4種降低達23.5%~63.6%，王金婷等在臨床工作中對手機用壓力蒸氣滅菌法消毒，結果表明壓力蒸氣滅菌采用最短的有效滅菌時間，對手機自身的質量影響并不明顯。影響手機的壽命因素包括手機質量、操作手法、保養維護、相關器械和綜合治療臺水、電、氣質量等幾方面。
1、手機質量
進入市場的手機應標有能承受134℃滅菌和ISO9001等認證。高速手機主要部件是風輪和卡盤，風輪由轉子和軸承組成，其質量好壞影響手機的質量。
2、操作手法
不正當的操作手法將影響手機，表現在
（1）手機未達到最高轉速時磨削操作
（2）持續用力按壓磨削，而非間歇點觸式操作。
（3）裝卸車針不當，上車針未插入到卡盤中，車針外露過長，使手機轉子軸承超載運行而降低壽命；手機轉動過程中取卸車針則易損壞卡盤系統。
（4）用消毒液浸泡車針后未清洗擦干就裝入機頭，消毒液進入卡盤損害卡盤和軸承，使車針夾持力下降等等。
3、維護保養
手機維護保養包括清潔、潤滑和消毒。
清潔是指外部清潔和內部管道清洗。一般采用75%酒精擦凈機頭。內部清洗多用清洗消毒機或自動養護注油機。切忌不能將手機浸入超聲波清洗機內或消毒液內浸泡，超聲波高頻率機械振動以及消毒劑對手機軸承，齒輪，密封圈等部件均可造成損傷而影響手機壽命。
潤滑即注油養護，主要作用是為軸承和傳動機件表面涂潤滑油，同時清潔軸承和風輪機件間隙中的碎屑。注油方法有氣壓噴灌手工注油和全自動注油機注油。注油時應對準進氣孔噴射（2孔手機對準大孔，4 孔手機對準第二大孔）。手工注油應每日上、下午工作結束后進行。實現“ 一人一機”，應在使用后在消毒滅菌前注油。經常注油可大大延長手機的使用壽命。有研究表面，未經常注油手機的軸承周圍積滿臟物而影響風輪運轉損壞手機。
4、消毒滅菌的時間、溫度控制
應嚴格按操作程序，控制滅菌溫度壓力和時間。溫度過高＞135℃或在干燥階段工作溫度超過135℃，或滅菌時間超過正常額定時間，均可損壞手機部件，而影響手機壽命。
5、車針的相關器械
主要指車針及打磨器械的質量和規格。車針的長度和車針柄的直徑的公差應符合國際ISO標準（高速車針直徑1.50~1.60mm，低速車針直徑2.33~2.35mm）。車針直徑過細，致手機卡盤夾持力減小，手機轉動時擺動過大甚至脫落造成危險。直徑過粗，車針不能插入手機卡盤或強行插入卡盤，造成卡盤夾持力減小。車針過長易使轉子軸承超載運轉受到損壞。
6、綜合治療臺水、電、氣狀態
（1）驅動氣體應保持無油、干燥和清潔，使用無油壓縮機，定期更換過濾器，每天對其儲氣罐放水。
（2）供氣壓力應定期測量并調整到額定值。一般是0.45~0.5mpa。氣壓過高，引起手機超速運轉轉子及軸承超載運動，降低壽命。氣壓過低，手機扭矩不夠，導致操作者非正常操作使手機受損。
（3）冷卻水應采用過濾滅菌蒸餾水，避免結垢造成手機管道堵塞，亦可減少對患者的感染，一般水壓要求0.2mpa。
（4）電壓穩定性將關系到低速電動馬達和光纖手機燈泡的壽命。
綜上所述，對牙科手機采用壓力蒸氣滅菌，實行“一人一機”是口腔醫療衛生化服務所必需的，但全面開展尚需一段時間。在未進行手機壓力蒸氣滅菌的口腔醫療單位，應使用防回吸手機，以減少污染物的回吸所造成的交叉感染。對已實行壓力蒸氣滅菌的口腔醫療部門，更應重視手機的正確操作、維護保養，嚴格消毒滅菌程序，堅持使用標準相關器械，保持水、電、氣的壓力和質量。只有這樣，方可保持手機的正常使用壽命，使這項工程能堅持下去，這是關系到防止交叉感染，保障醫患健康的大事。
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