來源：《華西口腔醫學雜志》2018年6月第36卷第3期
作者：劉建彰
作者單位：北京大學口腔醫學院·口腔醫院修復科，口腔疾病國家臨床研究中心，口腔數字化醫療技術和材料國家工程實驗室，口腔數字醫學北京市重點實驗室，北京 100081
[摘要] 改良唇-牙-牙槽嵴上頜全口種植義齒分類法是根據牙槽嵴寬度和高度將上頜無牙頜分為3類。Ⅰ類，牙槽嵴寬度高度均適宜，適合種植固定義齒修復；Ⅱ類，牙槽嵴寬度對于種植體足夠但是對唇頰支撐不足，適合于固定活動聯合修復；Ⅲ類，牙槽嵴高度或寬度不足以支撐種植體植入，需要植骨，或采用穿顴種植體等特殊方式種植，或者采用傳統全口義齒修復。第Ⅰ類根據牙槽嵴高度不同又分為2個亞類：第Ⅰ類1亞類，牙槽嵴高度完全沒有喪失，適合冠橋式義齒修復；第Ⅰ類2亞類，牙槽嵴高度有部分喪失，適合復合式義齒修復。本設計分類旨在幫助術者在術前明確患者是否適合種植，以及適合采用種植固定義齒還是種植活動義齒修復，有利于更好地選擇適應證，減少并發癥，獲得更好的長期效果。
[關鍵詞] 種植體支持義齒； 上頜無牙頜； 分類
口腔種植技術為無牙頜患者提供了更多的修復方案，包括多種修復方法：冠橋式種植義齒、復合式種植義齒、固定活動聯合種植義齒等[1]。在臨床應用時，具體方案的選擇需要考慮眾多因素，包括美觀、發音、自潔、患者配合程度、骨吸收狀況、力學分布以及長期的功能穩定等[2-5]。這些因素中，牙槽嵴吸收狀況及分布是選擇種植體支持的修復方案時最主要的考慮內容。
按照牙槽嵴吸收程度及前后向分布對上頜無牙頜進行分類的方法有多種[1,5-9]。隨著傾斜種植體和上頜竇提升技術的廣泛應用，后牙區種植已經變得更加普及，此時頰舌向牙槽嵴吸收狀況及與理想牙齒位置和口唇之間的相互關系對上頜種植體支持的修復方案選擇起到了更加重要的作用[3]。2017年，Adrien Pollini等根據這三者之間的關系提出了唇-牙-牙槽嵴分類（the lip-tooth-ridge classification，LTR）[10]，給臨床醫生帶來了很多便利。
在臨床應用中，筆者感覺到LTR分類仍可以進一步改進，因此筆者根據臨床實際需求提出了改良唇-牙-牙槽嵴分類（the modified-lip-tooth-ridge classification，MLTR）法，簡述如下：與LTR分類法一樣，先根據美學分析確定理想切緣及齦緣位置和唇頰豐滿度，此位置不要受現有牙槽嵴和殘余天然牙的影響，然后以能否提供唇頰豐滿度和理想牙位置支持以及能否容納種植體作為標準來衡量牙槽嵴的寬度和高度[3,10]。由于牙槽嵴寬度是決定適合固定還是活動義齒修復的關鍵因素，所以根據患者牙槽嵴寬度進行基本分類，可以分為3類（圖1）。
1、MLTR的分類原則
1.1 MLTR-Ⅰ類
牙槽嵴寬度和高度能容納適宜的種植體，在牙槽嵴高度范圍內能為唇頰提供足夠的支撐。牙槽嵴的唇頰側不需要借助基托獲得唇頰豐滿度，修復體能夠形成適宜的穿齦外形，支持理想的牙位置。此時可以采用固定義齒修復。在MLTR-Ⅰ類中，根據牙槽嵴高度不同可以分為兩個亞類。
1.1.1 MLTR-Ⅰ類1亞類 牙槽嵴寬度、高度足夠，患者只有牙缺失，牙槽嵴及黏膜等軟組織無明顯喪失，適合冠橋式修復；一般前牙切緣到齦緣距離為7~10 mm[10]，理想齦緣距離牙槽嵴頂距離小于4 mm[11-12]（圖2）。
冠橋式修復要求種植體植入、穿齦方式與傳統的單牙缺失種植冠或橋一致，需準確的種植體植入位置和良好的穿齦外形；如果穿齦外形美觀，即使是高位笑線，對多數患者也不存在美觀問題[13]。
1.1.2 MLTR-Ⅰ類2亞類 牙槽嵴寬度足夠，高度出現吸收，患者有牙缺失并伴有牙槽嵴和軟組織缺損，需行復合式義齒修復（圖3）。復合式義齒可恢復缺失牙、缺損的牙槽嵴和黏膜組織，其特點是體積較大，清潔較困難，建議采用螺絲固位，方便后期復查。由于修復體邊緣不美觀，一般修復體邊緣不能暴露，修復體邊緣應當位于笑線的根方。當笑線較高時，可以根據情況將修復體邊緣通過降低骨高度達到笑線的根方以上。由于修復體邊緣不外露，不需要根據美觀需求進行種植體定位，也不需要獲取美觀的穿齦外形，只要具備良好的自潔功能即可。
1.2 MLTR-Ⅱ類
牙槽嵴寬度和高度雖能容納適宜種植體，但在牙槽嵴高度范圍內牙槽嵴寬度不足以對唇頰產生足夠的支撐，不能形成理想的穿齦外形，需要在牙槽嵴唇頰側使用基托以獲得唇頰豐滿度，帶有唇頰側基托的義齒需要摘戴清潔，適合用固定活動聯合義齒修復。
1.3 MLTR-Ⅲ類
牙槽嵴寬度或者高度不能容納種植體，如果不使用植骨技術則不能行常規種植技術修復，只能使用穿顴種植體[1,14]或傳統全口義齒的方法進行修復。
2、關于MLTR分類的補充說明
臨床醫生可以通過植骨或去骨的方式實現MLTR各分類之間的轉化。如部分牙槽嵴靠近冠方寬度不足，而根方寬度足夠，為MLTR-Ⅱ類；如果術中將高度降低至牙槽嵴寬度足夠，則轉化為MLTR-Ⅰ類2亞類；如果通過植骨增加靠近冠方牙槽嵴的寬度，則可轉化為MLTR-Ⅰ類1亞類（圖4）。MLTR-Ⅲ類可以通過植骨或者去骨轉化為MLTR-Ⅱ類甚至Ⅰ類。MLTR-Ⅱ類可以轉化為Ⅰ類，但是大量植骨的最終效果存在不確定性，需要慎重對待[15]。
臨床上全口種植患者在分類設計階段，很多患者口內仍有天然牙存在，此時需要術前預估拔牙種植后牙槽嵴的吸收量，根據預計可保存的牙槽嵴進行MLTR分類。一般拔牙后牙槽嵴外形改變的時間集中在6~12個月內，頰舌向吸收量5~7 mm（相當于原寬度的50%）。牙槽嵴在拔牙后3個月內的吸收量最多[16]，頰舌向為4~5 mm，垂直向為1~2 mm[17-18]。如果牙槽嵴完整，采用適宜的即刻種植即刻修復技術，可將外形輪廓改變量減少至0.4 mm[19]；如果牙槽嵴薄弱或不規則，可根據需要進行牙槽嵴修整。
MLTR分類實際上是針對每個部位的頰舌向骨吸收情況進行分類。同一患者的不同區域可能屬于不同分類。不同區域對修復體有不同的要求，一般在前牙區主要考慮美觀和自潔，需結合笑線位置綜合考慮；后牙區主要側重修復體的受力及自潔。對部分前牙區牙槽嵴寬度不足的患者，可考慮前牙區使用改良蓋嵴式設計而不作種植，只在后牙區進行種植[20]。前牙區大范圍改良蓋嵴式設計對患者自我清潔和維護能力的要求較高，而前牙區單臂懸梁會對合力分布控制的要求較高，需要謹慎選擇。
MLTR-Ⅱ類患者可以采用種植覆蓋義齒修復。牙槽嵴高度會影響到頜間間距，頜間間距會影響種植體相連的附著體的選擇。如果切緣到牙槽嵴頂間距離在12 mm以上可以采用桿卡固位方式；距離為10~12 mm可選擇球帽或者套筒冠修復；距離為8~10 mm，可以選用Locator或者磁性附著體修復（圖5）；如果距離低于8 mm，常需要去骨以獲得足夠的修復間隙[21]，否則會造成修復困難。
3、MLTR分類在臨床上的應用
以1名典型病例介紹MLTR分類在臨床上的應用。患者為已經拔牙3個月的無牙頜患者，要求種植修復（圖6）。按照MLTR分類法，首先判斷患者牙槽嵴能否容納適宜的種植體，如果無法種植或者無法植骨后種植，歸為MLTR-Ⅲ類；如果能夠種植則歸為MLTR-Ⅰ類或者Ⅱ類，具體分類再根據牙槽嵴的寬度和高度進一步判斷。
本病例牙槽嵴寬度和高度可以容納種植體，因此需要進一步判斷具體的分類。按照常規總義齒制取印模，灌制模型（圖7A），制作暫基托和蠟堤，確定頜位關系以及唇豐滿度（圖7B、圖8），將暫基托的頰側基托降低至患者能夠接受的唇豐滿度，按照傳統全口義齒方法確定理想的切緣、齦緣和笑線位置，并獲得患者的認可，利用顯影劑將這幾個位置在暫基托蠟堤上或者已經完成試排牙的暫基托上標出（圖7C、D），然后拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）進行具體分析（圖9）。
本病例最小唇側基托邊緣位于前牙區牙槽嵴的冠方，前牙區牙槽嵴寬度可以支撐口唇凸度，但齦緣位置距離牙槽嵴頂距離大于4 mm，不是單純的牙缺失，為MLTR-Ⅰ類2亞類；與患者討論后決定采用復合式義齒修復。 采用微創技術進行上下頜種植手術（圖10A），放置多基基臺，制作臨時修復體（圖10B、D），待3個月種植體骨結合完成后，完成最終修復（圖10C、E和圖11）。
4、討論
設計種植支持的上頜全口義齒時，最關鍵的問題有兩個，一是能否行種植術，二是適合固定還是活動義齒修復。原LTR分類法側重于解剖結構，分為沒有缺損、垂直方向缺損、水平方向缺損和組合缺損。MLTR分類法根據臨床需求進行分類，首先判斷牙槽嵴是否容納適宜的種植體。如果不能容納種植體，為MLTR-Ⅲ類；如果能容納種植體，且其寬度可以支撐唇豐滿度和理想的牙位置，為MLTR-Ⅰ類，可采用種植固定修復；根據牙槽嵴高度是否有喪失，又可分為2個亞類。如果能夠容納種植體，但是寬度不足以支撐唇頰軟組織，不能獲得良好的修復體自潔形態，則為MLTR-Ⅱ類，需要采用固定活動聯合修復。
上頜前牙區牙齒缺失后頰舌向變化往往較后牙區明顯，而且前牙區需要考慮更多的美學因素，因此前牙區MLTR分類對于最終種植方案選擇起到了更加重要的作用，應當重點考慮。
臨床上很多情況下種植支持的固定修復很難完全兼顧發音、口唇支撐和口腔衛生維護等全部的條件[22]，種植體支持的固定義齒使用率實際上少于固定活動聯合義齒。在一項回顧性研究[4]中也證實了這一觀點。Bern大學2006—2009年間對43名患者進行了種植體支持的義齒修復，冠橋式修復患者為2.3%，復合式為20.9%，69.8%患者采用了覆蓋義齒修復，7%患者不能采用種植修復[4]。
MLTR分類中一項重要的判斷指標是唇側基托是否需要以及其伸展范圍，需要考慮唇頰軟組織的支撐效果和修復體的可清潔能力。修復體這種能力一般受到種植體位置、頰側軟硬組織厚度，以及理想修復體齦緣及頰面外形的影響。在臨床上有兩個參數可以進行衡量，一個參數為偽牙齦角（angulation of artificial gingiva）[23]，指的是人工牙齦頰舌面與牙槽嵴頰面延長線的夾角；另一個參數稱為ProsthProfile[4]，指的是牙齦緣到種植體頰側緣的連線與牙合平面的夾角。一般偽牙齦角小于45°適合固定義齒修復，大于45°時適合活動義齒修復；ProsthProfile大于45°適合冠橋式義齒修復，30°~45°適合復合式義齒修復，小于30°適合固定活動聯合修復（覆蓋義齒）[4]。如果偽牙齦角過大，或者ProsthProfile過小，會導致患者自潔困難，部分患者會感覺到上唇運動受限。
MLTR分類不是替代原有的系統診斷和分析，口腔種植體前后向的分布仍然是全口種植設計中需要重點考慮的內容。MLTR分類主要側重分析種植體與理想牙齒、唇頰舌之間的位置關系，幫助分析什么情況可以使用種植修復，什么情況適合種植固定義齒，什么情況適合種植固定活動聯合修復。良好充分的術前分析可幫助臨床醫生更好地選擇適應證，減少并發癥，獲得更好的長期效果。MLTR分類法是基于一定臨床技術水平和患者的全身和局部狀況，尤其是在患者主動配合能力的基礎上提出的，在臨床應用中，醫生要充分考慮自身的臨床技能和患者情況，尤其是主動配合能力，選擇最佳的種植修復方案。
致謝：本文圖2所示病例的修復部分由北京大學口腔醫院王新知醫師提供，本文修復體制作由北京大學口腔醫院技工室王喬技師和李曼技師完成，特此致謝！
來源：華西口腔醫學雜志
