作者：張亞梅雷勇華鄒雙雙劉璐中南大學湘雅醫院口腔醫學中心
安氏Ⅱ類錯牙合牙合發病率高，約占正畸患者總數的1/3，大多數學者認為源于下頜后縮或下頜發育不足的約占一半以上。臨床上常用功能性矯治器來調整上下頜骨的矢狀向關系，降低后期矯正難度。功能性矯治器分為活動性，如：Twin-block，Fr?nkel，Activator等，固定性如：Forsus，Jasper jumper，Herbst等，兩大類，其對TMJ的作用效果受到了廣泛關注，有學者認為下頜長度有增加，也有學者認為其效果大部分源于牙及牙槽骨的改建，顳下頜關節究竟是否發生實質性改建成為一個爭議點。本文就功能性矯治器前伸下頜對顳下頜關節的影響作一綜述。
一、功能性矯治器作用機制及矯治時機
1．作用機制
功能性矯治器的矯治力并非來源于矯治器本身，而是通過改變口面肌肉功能促進顱頜面生長發育，矯治正在形成中的錯牙合畸形。盡管治療下頜后縮的功能性矯治器種類及設計繁多，其共同的作用機制均被認為是通過矯治裝置使下頜骨前移，從而利用口面部肌肉的運動對牙齒及骨骼生長產生一定影響，誘導其向正常方向發育。有學者認為下頜向前向下移動后口腔內空間增大，并形成自然的前部軟組織封閉，改善了咀嚼、吞咽和呼吸功能，從異常的肌肉收縮功能型恢復到正常功能型，從而發生了快速的軟組織調節。例如，Twin-block通過上下頜咬合時相互鎖結墊，使下頜處于功能性的前伸位。通過遠中移動上頜磨牙、近中移動下頜磨牙調整磨牙關系。同時伴隨上前牙的舌向內收和下前牙的唇向外展，覆牙合覆蓋關系也得以改善。Lee等通過頭影測量分析發現，功能矯治器較固定矯治器能更好的改善患者的軟硬組織，Twin-block矯治器通過對下頜骨的本體刺激，使下頜骨生長，面部垂直高度增加。
2．矯治時機
多數學者認為功能性矯治器對于恒牙列和混合牙列都有效。Baccetti等認為最佳的矯治時期是正處于或稍晚于青春發育高峰期。此期與處于青春發育高峰期前的患者相比，其下頜骨長度及下頜升支高度的增長量更大。也有一些學者認為應該在生長發育高峰期前1～2年開始使用并持續到恒牙早期。但還有學者認為，年齡小的患者更易于接受和適應功能性矯治器，若乳磨牙穩固，矯治器固位好，年齡小的患者反而更適合矯正。Rabie等對成年大鼠使用和不使用前導裝置的對比研究發現，戴矯治器的成年大鼠有髁突骨改建，提示前導下頜的功能性矯治器也許對成人患者也有效果。
二、功能性矯治器治療后患者顳下頜關節的適應性改建
髁突的自然生長，為向后上生長，同時關節窩向下改建。當功能性矯治器導下頜向前時，TMJ受牽拉和壓迫，髁突、關節窩均發生一系列相應的改建。
1．功能性矯治器治療對髁突的影響
一般認為，功能性矯治器使下頜前伸后，髁突和關節盤將向前下方滑行，關節結節后斜面與髁突前斜面及關節盤前部緊貼，壓力的產生使髁突前部骨發生吸收。相反的，髁突后斜面由于受到雙板彈性纖維和盤后組織的牽拉，可引起軟骨改變和新骨形成。相應的臨床研究觀點如下：Ruf等通過對40例安氏Ⅱ類1分類患者與32例正常人群作對照，發現功能矯治器能使患者髁部的垂直向生長量增加，其變化明顯，但矢狀向的生長與對照組相比變化不大。但Woodside等研究了功能矯治器對關節窩和髁突重建的影響，發現功能性矯治器的作用主要是髁突在關節窩內位置的前移，而不是骨骼的改建。Chen等發現實驗組較對照組下頜長度的增長并無明顯差異。此實驗中研究的6個功能性矯治器中只有一個是Twin-block矯治器，可能是其研究結論與其他學者有差異的原因。另外，因為軟骨是TMJ保持改建的基礎，能直接反應生物機械力對髁突的影響。Ruf采用了核磁共振技術（Magnetic Resonance Imaging，MRI）觀察軟骨并對治療前后關節區進行研究，發現18例患者在治療12周后，髁突后上部出現了"雙輪廓"影像，新生的軟骨平均厚度0.93 mm。表明髁突發生了骨改建，其位置在治療前后并沒發生改變。
髁突軟骨表面由外向內分為表面帶、增殖帶、肥大帶和鈣化軟骨帶，其本身并無神經血管結構。髁突的適應性改建即軟骨細胞成熟的過程。當軟骨內出現新生血管也就意味著軟骨內成骨的開始。一般認為，下頜骨受到機械刺激時，TMJ改建的組織反應被激活，間充質細胞開始增殖，在轉錄因子sox-9的調控下，分化為軟骨細胞，同時合成Ⅱ型膠原，增加軟骨的厚度。在生長因子的作用下，軟骨細胞發生增殖，逐漸成熟演變成肥大軟骨細胞，合成X型膠原及血管內皮生長因子，調節其血管化，軟骨成骨開始。從而導致髁突發生適應性改建。動物實驗研究方面，Leung等對250只大鼠的研究證明逐步法前移下頜能使髁突軟骨細胞中血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）顯著增長。Owtad等發現纖維母細胞生長因子8（fibroblast growth factor 8，FGF8）在前伸下頜的實驗組表達增高，在下頜前伸過程中，髁突和關節窩均有細胞形態學和肥厚的改變。Shen等對100只大鼠實驗組與自然生長組的對比研究發現，X型膠原及血管內皮生長因子在實驗組和自然生長組均有表達，但是在實驗組的表達明顯高于自然生長組，說明矯治器能加速骨形成，使骨改建增加。上述研究結果表明，前移下頜能更有效地促進髁突改建，引發不同的分子、細胞、組織反應導致細胞分化、成熟，軟骨成骨。
2．功能性矯治器治療對關節窩的影響
關節窩和顳骨與后顱底關系密切。后顱底的生長中心在蝶-枕軟骨聯合處，使后顱底不斷延長，持續至患者青春期。隨著后顱底的生長，關節窩和顳骨會發生生理性后下移位。當功能性矯治器作用于下頜時，拉應力通過關節盤傳遞到髁突后方與關節窩相連的纖維、韌帶上，改變了關節窩周圍的受力情況，使關節窩發生改建，向下向前移位，髁突也隨之發生移位，從而達到矯正的目的。MRI中可見關節窩后緣骨改建。動物實驗研究有相似的結論，Owtad等研究發現下頜前伸后，髁突軟骨和關節窩內均有骨改建，但前者更多。與髁突的軟骨內成骨不同，關節窩的改建是骨膜內成骨。相關的實驗研究如下：Hinton等對28只幼年獼猴和19只年輕成年獼猴的關節窩改建情況的對比發現兩者均有關節窩的改建，但出現的時間不同。幼年獼猴關節窩改建新骨出現的時間（第2周、第4周）早于年輕成年獼猴（第8周），且其新骨沉積的數量也更多，位于關節窩后脊和關節窩底。
相反的，有臨床研究觀點不一致。Pancherz等對矯治后TMJ生長在數量和方向上的改變進行了長期的研究。35位治療者與12位未治療的安氏Ⅱ類1分類患者進行了4個不同時期的對比：T1：治療前，T2：治療7.5個月后，T3：治療后7.5個月，T4：治療后3年。結果發現在T2期，關節窩向前下移位，但T4-T3期，所有的TMJ改建均與對照組一致，說明矯治器引起的關節窩改建只是暫時的。Katsavrias等對35例平均治療時間為1.33年的患者的研究提示，功能性矯治器對關節窩的改建沒有影響。
3．對關節盤的影響
關節盤處于關節窩和髁突之間，是關節腔內的纖維軟骨。它可以使關節窩和髁突更加適應。當功能性矯治器作用于TMJ時，關節盤的位置是否會發生改變，大多數研究者的觀點是否定的。Ruf等通過MRI技術對30名患者治療前和治療1年后的關節研究發現：治療對盤-髁關系并沒有影響，關節窩、關節盤、髁突的位置均在生理范圍之內。Aidar等的研究結果與之相似，認為65%左右的患者在矯治結束后8～10周，關節盤有后移趨勢，但是在治療后1年又回到了生理范圍內。其治療對關節盤沒有明顯影響。Arat等對9例接受治療的患者與9例未治療的患者對比發現，治療后髁突前移了，但關節盤的位置改變沒有統計學意義。
4．髁突位置的改變
髁狀突在關節窩中的位置與關節窩、關節盤的位置以及髁突本身的改建均有關系。Chintakanon等運用MRI對40例安氏Ⅱ類1分類兒童患者的髁突進行研究，其中19例使用功能性矯治器，另外21例則未作治療。結果發現，使用功能性矯治器后，75%的患者髁突位置會更向前。Wadhawan等對12例10～14歲的兒童治療前后TMJ的MRI研究發現，隨著功能性矯治器的使用，髁突發生改建，髁突位置前移而關節窩及關節盤后移。但治療結束后，由于關節盤重新回到治療前的位置，髁突在關節窩內相對位于中央。而Ruf等則發現，雖然髁突發生了改建，但其位置在治療前后并未發生明顯變化，均處于關節窩的中央。
三、結束語
綜上所述，功能性矯治器對髁突、關節窩、關節盤、髁突位置等都會產生一定的影響。雖然關于顳下頜關節在此過程中是否發生了實質性改變的觀點目前尚不統一，但大部分臨床對照實驗、影像學分析、動物細胞學分析提示了髁突骨改建的存在，關節窩也有一定的改建，關節盤的位置基本不變。但其遠期效果還需進一步觀察。近年來，隨著CBCT技術的發展及相關三維重建軟件系統的日漸完善，能更好的對顳下頜關節進行定量分析測量，相對傳統的頭影測量手段更加精確。目前，關于此類研究的數目較少，相信將會有更多的學者參與到此類研究中來。
來源：中華口腔正畸學雜志2016年第23卷第2期
