黃根管談：做實(shí)牙根管保留自己牙
牙髓根尖周疾病是人最常見的口腔疾病，也是牙齒最易發(fā)生的疾病。
俗話說“牙痛不是病，痛起來要人命”就是指該類疾病，它是由于當(dāng)牙齒遭受蟲牙或其他原因破壞時(shí)，牙齒內(nèi)的管狀結(jié)構(gòu)—牙本質(zhì)小管為生活在口腔內(nèi)的細(xì)菌提供通道，進(jìn)入牙髓，引起牙髓組織發(fā)炎，產(chǎn)生劇烈疼痛。
如果沒有得到及時(shí)控制和治療，進(jìn)一步繼續(xù)發(fā)展引起牙齒根尖周發(fā)炎和面部腫脹，嚴(yán)重者可引起鄰近組織器官感染，最后牙齒可能松動(dòng)或不能保留而拔除。
由此可見牙髓根尖周疾病是一種由口腔的細(xì)菌感染所引起的疾病，及時(shí)控制和清除感染不僅能減輕疼痛等癥狀，而且能夠阻止疾病的發(fā)展，達(dá)到保留真牙的目的。
目前對于牙髓根尖周疾病患牙首選治療方案是根管治療術(shù)。根管治療術(shù)的目的是通過器械和藥物將根管內(nèi)的感染物細(xì)菌殺滅和清除干凈，然后用牙膠和充填糊劑一起將根管嚴(yán)密封閉，預(yù)防細(xì)菌的再次感染引起牙根尖周圍發(fā)炎。根管治療術(shù)主要分為以下幾個(gè)方面。
1. 開髓建立根管治療通路。
去除牙齒表面的感染組織后，結(jié)合牙齒缺損情況在牙齒牙合面開一個(gè)適當(dāng)大小的窩洞暴露牙齒的髓腔，這個(gè)窩洞就好比一間房子讓人進(jìn)出的門，使根管治療過程中治療器械、藥物和根管的充填材料能夠進(jìn)入根管，同時(shí)該窩洞也是根管治療過程中清除的感染物排除根管而不進(jìn)入根尖周組織的通道。
因此該窩洞的制備是必不可少的，且窩洞制備的好壞直接關(guān)系到根管治療的效果。
另外對于已經(jīng)有裂紋的牙齒，在治療過程中可能會(huì)完全裂開而導(dǎo)致患牙拔除，建議在治療期間不要用患牙咀嚼食物避免咬裂。曾接診一年輕患者，在就診半年前右上后牙因進(jìn)食時(shí)咬著一塊骨渣后，牙齒開始出現(xiàn)在咀嚼食物時(shí)接觸到某一比較固定的地方，出現(xiàn)撕裂樣疼痛，牙齒一松開就不疼了。
來就診前1天該牙出現(xiàn)劇烈疼痛，且牽涉到右半邊頭痛，夜不能寐。第二天一大早就到醫(yī)院來就診。
醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)右上頜六齡牙的牙冠出現(xiàn)一條小裂紋，并且牙髓已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥。于是醫(yī)生在注射麻藥止痛后一次性完成根管治療，告知患者治療后不要用該牙咀嚼食物并立即進(jìn)行冠保護(hù)。
患牙治療后疼痛立即消失，患者欣喜萬分，當(dāng)晚進(jìn)食時(shí)忘記醫(yī)生醫(yī)囑，一不小心將患牙咬成兩半，第二天就診該牙已經(jīng)完全破裂，只有拔除。因此在就診過程中，為了獲得良好的治療效果，一定要配合醫(yī)生，遵守醫(yī)囑。
2. 尋找根管入口。牙髓腔暴露后，在口鏡下醫(yī)生尋找根管。不同牙齒根管數(shù)目不同，即使同一個(gè)牙齒，不同人根管數(shù)也存在不同的可能。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一顆人牙根管數(shù)目可以為1個(gè)，最多的達(dá)到7個(gè)。牙齒根管數(shù)目的一般情況為：前牙為1個(gè)，上頜前磨牙2個(gè)，下頜前磨牙1-2個(gè)，上頜磨牙3-4個(gè)，下頜磨牙3-4個(gè)。
為了避免在治療過程中遺漏根管，有時(shí)除了照傳統(tǒng)的X線牙片外，還可能采用CBCT檢查對患牙根管數(shù)目進(jìn)行三維評估，在臨床操作過程中需要采用牙科手術(shù)顯微鏡和超聲根管治療器械幫助定位根管口和尋找根管。臨床上常接診到從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診根管治療后的患牙牙齦經(jīng)常長包流膿，服藥根本無效以為患了不治之癥。
結(jié)果在我院進(jìn)行X線片和CBCT檢查，發(fā)現(xiàn)患牙根尖周圍嚴(yán)重破壞，存在遺漏根管。
于是我們在顯微鏡下仔細(xì)尋找發(fā)現(xiàn)遺漏根管，并進(jìn)行徹底的根管治療，清除遺漏根管內(nèi)的感染，嚴(yán)密封閉，1周左右牙齦瘺道消失。
由此可見遺漏根管直接影響根管治療的療效，完善徹底的根管治療不僅要求接診醫(yī)院要有相應(yīng)的設(shè)備，而且要求醫(yī)生具備相關(guān)的理論知識和操作技能。
3. 根管成形與清潔。
此步是根管治療的核心和關(guān)鍵，直接影響到根管治療的效果，也是技術(shù)要求最高、治療難度最大的步驟。
根管成形是指采用根管預(yù)備器械，順著根管的自然走向，將根管壁四周均勻切削擴(kuò)大，一方面將根管壁表面的感染牙本質(zhì)去除，另一方面為根管沖洗液進(jìn)入根管和根管填充創(chuàng)造空間。傳統(tǒng)的根管成形器械銼是用不銹鋼制作的，質(zhì)地較硬，而人的根管形狀像樹根一樣彎彎曲曲，因此不能順著根管的自然走向均勻擴(kuò)大根管，導(dǎo)致根管預(yù)備不徹底。
隨著鎳鈦合金的改進(jìn)和加工工藝的成熟，近年來出現(xiàn)了用鎳鈦合金制作的鎳鈦根管銼，鎳鈦根管銼具有超強(qiáng)的柔韌性和彈性，能夠順著彎曲根管走向預(yù)備根管，可以取得更好的根管成形和清潔效果，因此目前臨床上根管預(yù)備時(shí)常常是用細(xì)小的不銹鋼銼疏通根管，然后用鎳鈦銼成形預(yù)備根管。
根管清潔是在患牙嚴(yán)密隔離下，采用根管預(yù)備器械將根管壁上的感染物切削下來，然后用根管沖洗的液體藥物將其從根管內(nèi)沖出到牙齒外。研究表明在根管沖洗過程中采用超聲波進(jìn)行蕩洗可提高根管內(nèi)的清潔效率，因此在根管預(yù)備結(jié)束時(shí)，超聲蕩洗根管可以更好地清除根管內(nèi)的感染物。
4. 根管消毒。由于根管解剖的復(fù)雜性，根管預(yù)備并不能保證完全清除根管內(nèi)感染物，因此對于已經(jīng)感染的根管有必要用藥物對根管進(jìn)行消毒。
為了讓藥物能夠起到充分的殺菌效果，一般需要封藥1-2周時(shí)間，并且封藥期間患牙不能進(jìn)行咀嚼，以免引起暫時(shí)充填窩洞的材料松動(dòng)或脫落，造成口腔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入根管。
5. 根管充填。將已經(jīng)消毒好的根管，在嚴(yán)密隔離下，用牙膠和根管充填糊劑將整個(gè)根管嚴(yán)密充填封閉。充填的方法有側(cè)方加壓法，就是將蘸有根管充填糊劑的牙膠尖一根一根地填入根管，直至填滿。另一種方法是熱牙膠垂直加壓充填法，就是將牙膠用加熱器械使其軟化，然后用加壓器械將牙膠和糊劑壓入整個(gè)根管系統(tǒng)，該方法目前被認(rèn)為是能夠?qū)崿F(xiàn)根管系統(tǒng)3D嚴(yán)密充填的方法。
牙髓根尖周炎患牙牙髓由于感染而壞死，完成根管治療后牙齒會(huì)變得更脆，因此建議患者應(yīng)對患牙進(jìn)行牙冠或嵌體修復(fù)，保護(hù)殘存的牙體組織以免發(fā)生牙折裂。
文獻(xiàn)報(bào)道患牙根管治療術(shù)的成功率在90%以上，但是由于患牙根管的復(fù)雜性，感染根管細(xì)菌的多樣性，盡管根管治療術(shù)是牙髓根尖周疾病患牙保存治療的首選和有效方法，治療失敗的情況也在所難免。
對于這些根管治療失敗的患牙，分析失敗的原因，可以選擇非手術(shù)的根管再治療術(shù)，將根管重新預(yù)備消毒充填。由于根管再治療的患牙是采取根管治療進(jìn)行篩選后的疑難病例，這就好比腫瘤治療后復(fù)發(fā)的患者，治療效果與預(yù)后可能比初次根管治療效果差。
文獻(xiàn)報(bào)道根管再治療患牙的治療成功率為80%左右。對于不適合進(jìn)行非手術(shù)根管再治療和根管再治療失敗的患牙，一般醫(yī)院就只有將患牙拔除，而華西口腔醫(yī)院牙體牙髓科為了保存該類治療疑難的患牙，采取牙根尖顯微外科手術(shù)進(jìn)行保牙治療。
根尖顯微外科手術(shù)治療的目的是對于通過根管治療不能清除根管內(nèi)的感染，可通過手術(shù)將根管末端用生物材料嚴(yán)密封閉，使根管內(nèi)感染物不能到達(dá)根尖周組織，從而使根尖周疾病愈合。
對于在口內(nèi)完成牙根尖顯微外科手術(shù)有困難的患牙，可以將患牙拔除后在體外進(jìn)行根尖顯微手術(shù)后立即植入牙槽窩內(nèi)，即意向性牙再植。牙根尖顯微外科手術(shù)的成功率可以達(dá)到90%以上，是保留自己真牙的一種有效手段，也是保留真牙最后一道屏障。
黃定明，男，牙體牙髓科主任，四川省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓專業(yè)委員會(huì)副主任委員，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選，四川省衛(wèi)生廳學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選，第二屆四川省衛(wèi)生廳有突出貢獻(xiàn)中青年專家，被患者親切地稱呼為黃根管。
長期從事牙體牙髓疾病的醫(yī)教研工作，曾先后到日本、香港、美國留學(xué)，主攻牙髓根尖周疾病的發(fā)病原因和現(xiàn)代診治技術(shù)，臨床操作技術(shù)精湛，擅長牙體牙髓疾病患牙疑難病例的診治，時(shí)刻保持以保存患者牙齒為中心的臨床診治工作，患牙有1%保存成功的希望，就要付出100%的努力去爭取。現(xiàn)代根管治療技術(shù)、根尖顯微外科手術(shù)、意向性牙再植術(shù)，根據(jù)患牙情況實(shí)施最佳治療方案。
來源：華西口腔醫(yī)院 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院健康之聲
