題目：牙槽外科的發展新方向
牙槽外科治療是口腔頜面外科臨床上最常見、病患最多的治療領域，伴隨著科學技術與相關學科的發展，特別是新的診治理念、技術與器材設備的不斷引入和應用，賦予了牙槽外科新的內涵，使牙槽外科進入了一個新的發展階段。本文將就目前牙槽外科領域的一些治療新進展做一簡要闡述，為這些新技術在牙槽外科領域的推廣和應用提供參考！
概述
牙槽外科是頜面外科的基礎分支，是一門以外科治療為主，以研究口腔硬、軟組織（包括牙、牙槽骨、口腔軟組織等）以及相關疾病防治為主要內容的學科。
根據世界衛生組織（WHO）的標準，牙槽外科的治療領域包括了拔牙、外傷、感染、修復前外科、口腔小腫物等各個方面，是口腔頜面外科最常見、最基本、應用最廣的臨床專業學科。其主要業務拔牙是口腔科醫師必須掌握的基本治療手段，診治患者數量眾多。據不完全統計，我國每年需要進行牙槽外科治療的患者人數多達3000萬以上。從20世紀初我國第一批口腔專科院校成立以來，到20世紀后期我國各大口腔專科院校建立獨立的牙槽外科診療科室，再到2011年成立了專門的牙槽外科專業學術組織，我國牙槽外科走過了一個漫長而曲折的發展過程。隨著社會的發展科技的進步，牙槽外科無論從治療理念還是技術設備上都得到了長足的發展進步。
在過去幾十年中，牙槽外科中的各種新器械及技術已經發生巨大的變化。比如，氣動式外科專用切割手機及切割鉆用于微創拔牙領域，這樣對于即刻種植及延期種植具有重要的意義；應用超聲骨刀拔除某些與重要組織結構毗鄰關系密切的阻生牙以及骨移植方面也取得了良好的治療效果；新式的拔牙鉗的發明也使得拔牙變得更加容易，創傷更小；正畸牽引、去冠術等新的拔牙技術的提出及應用也為疑難阻生牙拔除提供了新的選擇。此外，采用聚氨酯泡沫塑料填充修補上頜竇瘺以及激光切除口腔頜面部病變組織等技術也成為牙槽外科領域一些新的亮點。
下面我們將針對上述牙槽外科領域一些新的器械技術進展做簡要介紹
微創拔牙器械
微創拔牙新時代
隨著牙槽外科的進步，特別是20世紀90年代沖擊式氣動外科專用切割手機的出現，開啟了微創拔除術的新時代，這不僅簡化了拔牙過程，縮短了手術時間，更減輕了患者的恐懼和痛苦，也有效減少了并發癥的發生。微創拔牙技術的實現與微創拔牙器械的改進密不可分，目前常用的微創拔牙器械包括45°仰角沖擊式氣動手機、外科專用切割鉆、頰拉鉤、金屬吸唾器、骨膜分離器、橡膠開口墊。上述器械與傳統器械相比主要有以下幾個方面的改進。
沖擊式氣動外科專用切割手機及外科專用切割鉆
采用沖擊式氣動外科專用切割手機及外科專用切割鉆可以最大限度的控制手術創傷，45°仰角設計可以使得操作時將手機深入到口腔深部，尤其對于拔除低位埋藏的阻生牙具有明顯優勢；其次其冷卻的水柱是直接噴在車針頭部，而氣體向兩側散開，可避免皮下氣腫的發生；另外專用切割鉆與傳統裂鉆不同，切割效率更高，可以實現任意切割的目的可操作性更強。
外科專用金屬吸唾器的設計上頭部較小，可以伸入牙槽窩有效洗出血液唾液，甚至松動的牙齒碎片及殘根，在術中保證術野清晰。
橡膠開口（牙合）墊
對于張口過小，顳下頜關節紊亂的患者，將橡膠開口（牙合）墊放置在健側的磨牙間咬住，可以保證手術過程中患者張口的大小，避免因長時間張口而導致的顳下頜關節損傷。
微創拔牙技術
微創拔牙是社會進步與發展的必然，微創拔牙不僅僅是古老拔牙術的一次重要的技術革新,更體現了一種人文主義關懷和“以患者為中心”的現代醫學理念。微創技術旨在拔牙術中對牙齒周圍軟硬組織的保護，用最舒適的方式、最小的創傷代價拔除患牙。微創拔牙術以其創口小、出血少、痛苦輕、時間短、術后并發癥少的優點，特別在復雜阻生智齒拔除中具有明顯優勢，已逐漸被廣大醫生和患者所了解和推崇。尤其是對傳統拔牙工具錘子和鑿子的摒棄，避免了傳統拔牙方法中敲錘、骨鑿帶來的刺激，減輕患者的疼痛感和畏懼，提高了患者對治療的認同感和對醫生的信任度，對改善醫患關系有促進意義。
超聲骨刀
超聲骨刀自1988年引入口腔頜面外科領域以來，已經進行了一定程度的改進。
超聲骨刀通過調節超聲頻率，控制刀頭的振動幅度來達到切割的作用，其最大亮點之一就是在進行骨切割時具有選擇性，即使偶爾切割端碰到鄰近的血管或神經也不會對其造成損傷。
優勢
與其他的切割設備相比，超聲骨刀進行去骨時具有以下優勢。
首先，超聲骨刀可以最大程度的保護軟組織進而有利于周圍軟組織重建；其次，由于其切割端振幅較小，為微米級，切割精度更高，可以有效地避免不必要的骨損傷；最后，超聲震蕩造成空化作用可限制血液滲出且利于從工作區清除骨屑，使醫師能非常清楚地看到手術區，最大程度避免損傷黏膜、血管、神經等軟組織。
應用
由于超聲骨刀的上述優勢，學者們常采用超聲骨刀進行下牙槽神經管毗鄰關系密切的阻生牙拔除及上頜竇位置的手術。索提諾（Sortino）等人通過比較超聲骨刀與傳統轉動式切割設備拔牙的術后反應發現，雖然手術時間方面超聲骨刀比傳統轉動式切割設備慢25.83%，但其術后腫脹及發生牙關緊閉等并發癥的風險明顯低于傳統轉動式切割設備。
由于超聲骨刀在安全性上有著無法比擬的優勢，對于拔除與神經管密貼的患牙，可有效預防神經損傷，特殊病例、特殊人群可優先考慮。
新式拔牙鉗
新式拔牙鉗又被稱為“物理拔牙鉗”，是一類采用杠桿的原理拔除患牙的牙鉗（圖2）。鉗喙的一端為保護緩沖端，在拔除過程中起支點作用。拔出時，緩沖端一般放置在患牙的頰側骨板膜齦聯合處，另一端為鷹嘴端，拔出時常放置在患牙的舌根或腭根靠近齦溝的部位。與傳統拔牙鉗不同，在牙拔除時，新式拔牙鉗采用擠壓力量，鉗柄作為一個整體采用穩定輕柔的旋轉力量，腕部用力即可達到拔除患牙的目的。一旦患牙松動，下一步就可以采用傳統牙鉗牽引拔除患牙。
激光
目前，許多口腔醫師將激光引入到牙槽外科領域進行相關疾病的治療，這對傳統治療技術來說提供了一個有效的補充和選擇。
在采用激光進行拔牙時，激光可以為分牙去骨提供一種非接觸式的、低振動的分割方式，有利于進行精確切割操作、副作用小，但是采用這種方式分牙去骨會延長手術時間，且在操作時易損傷周圍牙齦等軟組織，須進行特殊的保護，另外患者反映使用激光進行拔牙操作時，噪聲以及異味會令人不適；限制激光在牙拔除術應用的一個主要原因是其操作時沒有相應的反饋系統，難以對切割的深度進行判斷。
激光在牙槽外科領域一個最主要的應用就是切除病變組織。自1978年本·巴塞特（Ben Bassat）首次報道采用激光切除口腔內部白斑病變以來，眾多學者就開始認識到激光在軟組織活檢方面應用的潛力。
目前已有包括CO2激光、Nd:YAG激光、氬氣激光、KTP激光等，應用激光進行活檢具有出血少、術野清晰、術后疼痛反應輕、瘢痕攣縮小等優勢。有研究者通過對200例白斑患者采用激光治療，并進行52個月的隨訪，發現其治療率高達89%。
但是，激光治療也存在組織難以進行病理檢查、術中需要進行額外的安全保護等不足，在以后的應用中，這些問題還有待進一步改進。
上頜竇瘺的治療新進展
在臨床中，上頜竇瘺是牙槽外科一種常見的并發癥，當其穿孔小于5mm時，上頜竇瘺一般都可以自然愈合。
為了避免上頜竇炎的發生，臨床上常采用頰側滑行瓣或腭側旋轉瓣關閉創口。
為了避免額外的手術創傷，簡化治療程序，維舍（Visscher）等采用放置可吸收的聚氨酯泡沫塑料的方法，這種材料具有加固血凝塊，避免其脫落的作用。Visscher對10名反復上頜竇瘺遷延不愈的患者進行了放置聚氨酯泡沫塑料的治療，未采用額外的手術治療，8周以后，其中7名患者的上頜竇瘺口已經完全愈合關閉。
盡管這項技術的應用還需要大量的臨床病例對其進行進一步驗證，但是這種方法為非手術治療上頜竇瘺提供了一個新的策略。
自體牙移植技術
自體牙移植術最早是在上世紀五六十年代開展，用自體無功能牙修復缺失牙，一定時期內非常流行，但是由于當時其成功率普遍不高，同時隨著種植牙的出現和快速發展，使得自體牙移植技術在相當長的一段時間內逐漸消失。但是隨著現代口腔醫學技術和材料的發展，尤其是自體牙移植牙周膜愈合相關理論的成熟，使得近年來自體牙又逐漸為廣大臨床醫師和患者所接受。
目前，采用錐形束CT（CBCT）成像和計算機快速成型技術在術前制作供牙模型，不但可以顯著縮短術中調試供牙咬合的時間，又能夠有效地減少對供牙牙周膜的損傷；低溫存儲牙設備可以有助于減少供牙牙周膜和牙髓的損傷。借助引導組織再生技術可以預防移植牙發生根骨粘連和牙根吸收，有助于移植牙獲得良好的牙周支持。
這些技術的出現使得自體牙移植術成為一項可以替代種植牙和修復的經濟有效的缺失牙修復方法。雖然目前臨床上尚未將自體牙移植術列入常規治療方法之中，但是近些年來的發展進步已使得其成為一種安全和具有可預測性的操作。
鎮靜鎮痛技術在牙槽外科中的應用
隨著患者對治療要求的提高以及牙槽外科由于其治療部位的特殊性，患者在治療中常常容易產生緊張恐懼等心理，尤其是臨床上牙科焦慮癥的存在嚴重影響了牙槽外科治療的效果。近些年來，鎮靜鎮痛技術的進步為保障這類患者順利配合進而進行相關牙槽外科治療提供了解決方案。目前常用的口腔鎮靜鎮痛治療方法包括氧化亞氮吸入麻醉、全身麻醉、經靜脈麻醉以及口服鎮靜或抗焦慮藥，采用此方法控制不同程度的牙科治療前焦慮，特別是針對患有心腦血管疾病的患者，具有獨到的優勢。同時，針對兒童患者，還開發出了低濃度笑氣鎮靜加椅位視頻系統，讓兒童患者在輕度鎮靜的情況下觀看娛樂節目，從而分散注意力，放松精神，兒童患者在觀看影視作品的過程中就完成了治療。
總結
牙槽外科的高速發展
各種新的設備和技術為醫師和患者提供了新的治療選擇，使得治療時間更短，治療精確性更高。同時伴隨著這些新的器械和技術的進步，以及臨床上患者治療需求的提高，大家對一些疾病的發病原因及在治療觀念上也有了重新的認識，這就使得現在牙槽外科治療在理念方面與以往相比發生了一些變化。國內學者通過借鑒國外高水平牙科醫院的經驗，并結合我國國情，總結出了全新的牙槽外科治療“四化理念”――“標準化的器械”、“微創化的技術”、“規范化的操作”及“人性化的服務”。
標準化的器械
采用頰拉鉤、骨膜分離器、45°仰角沖擊式氣動外科專用切割手機、金屬吸唾器、骨膜分離器、頰拉鉤、橡膠開口（牙合）墊代替傳統的骨鑿榔頭、一次性吸唾器、牙齦分離器、口鏡等，并根據臨床需要配備標準的阻生齒拔除包，既提高了治療效率、縮短了治療時間，又方便消毒，避免了交叉感染。
微創化的技術
所謂微創化的技術就是根據不同人群及不同牙位，選擇最適合的器械、最適宜的麻醉方法、創傷最小的手術入路及牙拔除方法，以達到將創傷及并發癥降到最小的目的。現行外科微創拔牙技術主要是依賴微動力和部分特殊器械，盡量減少去骨，加大牙體組織切割。微創的方法能準確去骨，精確控制切削的方向和范圍，并可在牙的各部位任意分割牙體，準確地去除阻力；不僅去骨范圍可控，而且去骨量也盡量減少，避免牙槽突高度的降低，有利于后期種植修復，減少機械性損傷，從而周圍組織術后反應輕，最大限度減少并發癥，提高患者滿意度。
人性化的服務
人性化服務包括治療的舒適化和安全化。隨著社會的進步，人文因素受到了越來越多關注。針對特殊人群，如兒童、患有某類全身系統性疾病患者等，提供個體化、人性化服務，可減少患者的恐懼與痛苦，減少拔牙并發癥的發生，促進醫患關系和諧。拔牙前對患者進行生理、心理評估是目前應對患者在拔牙過程中出現風險的重要手段。通過評估可達到下述目的：①判斷患者身體對治療計劃中相關壓力的承受能力。②判斷患者心理對治療計劃中相關壓力的承受能力。③確定是否需要修改治療計劃，使患者能夠耐受治療計劃中所涉及的壓力。④確定采用精神鎮靜是否可行（確定最合適的鎮靜技術及確定將用于治療計劃中的藥物是否存在禁忌）。
胡開進，男，教授，主任醫師，醫學博士、博士后。第四軍醫大學口腔醫院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大學附屬華西口腔醫院（原華西醫科大學）攻讀博士學位，1996年至1998年在第四軍醫大學博士后流動站工作，畢業后留校工作至今，曾于2007年至2008年到美國哈佛大學、南加州大學、加州大學洛杉磯分校等6所院校和2011年曾到日本對牙槽外科的臨床、教學、科研進行參觀學習。主要從事顳下頜關節疾病及口腔外科疾患的臨床、教學和科研工作。現任國際牙醫學院院士，中華口腔醫學會牙槽外科學組組長，中華口腔醫學會顳下頜關節及學專業委員會委員，中華口腔醫學會顳下頜關節病學組委員，中華口腔醫學會鎮靜鎮痛專家組成員，全國光學專委會理事，全軍激光醫學專業委員會常務委員。
我愛口腔
