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II類洞復合樹脂直接修復的常見問題之臨床解決方案
Robert Lowe, DDS, FAGD, FICD, FADI, FACD
對于很多牙科患者來說，當后牙齲壞涉及到鄰面的時候，復合樹脂直接修復仍然是個普遍選擇。
從技術上來看，牙科銀汞合金屬于一種讓性非常好的材料，可以緊貼著成形片壓緊，形成與鄰牙的鄰接。復合樹脂與牙科銀汞合金不同，對于牙醫來說，正確的使用復合樹脂修復材料完成II類洞的直接修復存在一些獨特的挑戰。
大多數臨床牙醫都非常了解復合樹脂修復體的粘結、隔離和操作技巧，不過，II類洞的復合樹脂充填過程中的某些步驟可能會給牙醫的操作帶來一些困難，并可能導致最終的修復效果不夠理想。
在這篇文章中，我們將討論三個方面：鄰面軟組織的處理、塑造鄰面形態和鄰接、以及修復體的最后修整和拋光。
鄰面牙齦組織的處理最常出現粘結失敗的部位就是鄰面齦緣，隨著這個問題而來的一個問題就是在修復體需要修補的時候，如果不拆除整個修復體就無法進入這個部位進行修補。
正如Ron Jackson醫生所說的，粘結的修復體的獨特之處在于：修復體的邊緣界面存在的小缺陷（齲壞或者微滲漏）往往可以通過去除受破壞的牙體組織而“重做”或者通過添加一點復合樹脂修復材料來修補。
由于復合樹脂修復材料能夠與牙釉質和牙本質結合起來，因此發生繼發齲后齲壞的大小通常比較局限。金屬修復體就不是這樣的，金屬與牙體組織往往不能結合起來。不過，如果復合樹脂修復體發生的問題位于鄰面的齦緣或者線角，器械往往無法進入這個部位，就無法進行修補。
因此，在隔絕濕氣或避免齦溝液污染的前提下做到直接修復體的齦緣精確適合和密封就至關重要了。
不過，不論出現了齦下水平的齲壞還是出現了牙齦炎癥，在有血液存在的情況下，就很難做到用成形片封閉齦緣。
鄰面形態和鄰接
牙醫常常面對的另一個挑戰就是重新形成與鄰牙的鄰接，同時，在傳統的成形片的限制下塑造正確的鄰面形解剖態。
成形片的厚度和要修復的牙齒的牙周膜的壓縮能力以及鄰牙的牙周膜的壓縮能力有時候會使得形成正確的鄰接非常困難。
從解剖學來看，后牙的鄰面靠近咬合面的部分是凸起的，靠近牙齦的部分是凹陷的，鄰接區從頰舌向來看是橢圓形的，其頂端與邊緣嵴的頂端相距大約1mm。
在牙齒鄰接點往下朝向釉牙骨質界的地方，存在一個凹陷，這個凹陷用來容納牙齦的齦乳頭。
傳統的成形片是用很薄、平整的金屬片制作的，把要修復的牙齒環繞起來，用某種保持裝置固定起來。
由于要修復的牙齒與鄰牙之間隔著圍繞成一圈的成形片，由于成形片的固有限制，因此，實際上后牙的鄰面不可能重建自然的凸起/凹陷的解剖形態。
用橢圓形器械“塑形”或者“磨光”成形片可能有助于形成非解剖形態的鄰接，可是只是成形片上的“變形”或者“凹痕”不可能形成完全自然的鄰面輪廓。
沒有正常牙齒輪廓的支持，齦乳頭可能不能完全填滿牙齦間隙，這樣就會導致食物嵌塞，大量菌斑在此累積。由于樹脂材料無法象銀汞合金材料一樣貼著成形片壓緊，因此II類洞的復合樹脂直接修復材料的充填會給牙醫帶來更多挑戰，形成鄰接非常困難。
復合樹脂修復體的修整和拋光
直接復合樹脂材料不能象銀汞合金一樣雕刻，盡管很多牙醫希望如此, 不幸的是，這就意味著，大多數后牙復合樹脂都是用牙鉆雕刻的。
這不是修復體的修整和拋光。我們必須記住，牙尖形態是凸起的，凸起的旋轉器械能夠塑造出凹陷的表面，卻無法雕刻出凸起的牙尖。
復合樹脂的充填應該是分層充填的，在光固化之前就雕塑成適當的咬合面形態。修整和拋光步驟的目的是實現邊緣的精確適合以及在咬合面做一些微小的調整。
橡皮輪打磨能夠進一步磨光復合樹脂修復體的表面，用邊緣密封劑對器械接觸不到的部位進行邊緣密封。
病例報告
圖1
的患者的3近中鄰面存在一個鄰面齲。用OptiDam (Kerr Hawe)隔離治療區。齲壞很小，因此計劃預備窩洞時盡可能保存牙體組織。
在去除齲壞組織、完成鄰面和咬合面的洞形預備后，用橡皮障隔離治療區，以備充填修復。圖2
清晰的顯示出在預備窩洞的過程中，鄰面的牙齦組織受到了磨損，有明顯的出血。
建議不要試圖用水把出血“沖干凈”后迅速放置好成形片。
即使您能夠成功把把出血“沖干凈”并上好成形片，血液也會滲透到預備好的區域，這樣您就無法做到在沒有污染的情況下完成酸蝕和涂牙本質粘結劑等步驟。
迅速并徹底控制鄰面牙齦組織出血的一個好辦法就是在出血部位涂上Expa-syl (Ker)，把一個干棉球把壓上去，等待一兩分鐘（圖3）
用氣水混合物沖洗掉大部分Expa-syl，在牙齦組織上方留下少量Expa-syl，但是殘留的Expa-syl應該在預備好的窩洞的齦緣以下（圖4）
Expa-syl能夠使牙齦組織偏離預備的邊緣、控制出血，這樣就有助于在不會污染充填區的情況下上好成形片。
需要使用成形片預備的II類洞也需要重塑邊緣嵴、鄰接、以及大部分的鄰面。
復合樹脂充填的目的就是盡量需要減少旋轉器械塑形和修整的量，對于鄰面而言尤其如此。
由于器械進入鄰面區域受限，因此修復體的這個部位很難雕刻和塑形。這個部位的形態主要取決于成形片的形狀及其放置的準確性。
在去除齲壞組織和舊的充填材料之后，評估窩洞預備的輪廓。如果鄰接區仍然有部分殘存，就不必去除這一部分組織。盡可能保存健康的、未受感染的牙體組織。
如果成形片無法通過殘存的鄰接區，可以使用細金剛砂條(DS25F, Komet USA)打磨一下。選擇Composi-Tight 3D™成形片系統，這種成形片有助于塑造這個上頜第一磨牙的近中鄰面解剖形態。
選擇合適的成形片是與牙齒恢復解剖形態關系最大的一個問題，成形片的選擇也會影響到鄰面的寬度和高度。
鄰面成形片放置好后，其高度不應該超過鄰牙邊緣嵴的高度。由于鄰面的凸起形態，鄰接點應該在邊緣嵴頂點下大約1mm的位置。
用Composi-Tight成形片鉗把挑選好的鄰面成形片以正確的方向放在鄰面。
用普通鑷子放置成形片容易損壞成形片或者會令成形片彎曲，而Composi-Tight成形片鉗則有助于準確放置成形片。
用Composi-Tight成形片鉗把鄰面成形片(Garrison Dental Solutions)放在14的近中鄰面（圖5）
只有成形片的方向正確、適合，才能做到準確放置成形片，即使在不容易進入的后牙區域。
下一步就是固定成形片的牙齦部分，用適當尺寸的楔子封閉預備的窩洞的邊緣。
WedgeWand彈性楔子（圖6）
WedgeWand彈性楔子的大小應該足夠寬、能夠支撐成形片的齦區把預備好的窩洞的邊緣封閉起來，楔子的另一邊應該能夠堅固的頂在鄰牙的表面。
放置楔子的時候，把楔子的桿彎曲成與柄成90度角。
這樣彈性楔子就能夠以適當的壓力放好了，用不著使用鑷子，用鑷子放楔子往往比較不方便。一旦楔子以正確的方向放好，就可以旋轉桿部放開楔子。
然后用 G-Ring 鑷把軟面™ 3D環放好。軟面™ 3D環的腳部放在彈性楔子的兩端，鑷子松開3D環。
3D環能夠施加力量，通過壓迫牙周膜而把牙齒輕微分離。軟面™ 3D環具有獨特的襯墊，環繞鄰牙的頰面和舌面的鄰面部分，同時讓鄰面成形片和牙齒的凸出邊緣精確配合（圖7）。
一旦放好楔子和軟面3D環，就可以開始充填復合樹脂了。
采用15秒全酸蝕技術，用37％的磷酸酸蝕劑酸蝕牙釉質邊緣10秒鐘、牙本質表面5秒鐘。
然后沖洗酸蝕劑最少15到20秒鐘，確保完全去除酸蝕劑。然后吹干牙面，用AcQuaSeal 脫敏劑 (AcQuaMed Tech-nologies)處理牙面，形成一個適合粘結的濕潤表面，利于HEMA滲透進入牙本質小管中。
然后在窩洞的所有表面涂上第5代粘結劑(Optibond Solo Plus, Kerr)。用輕柔的氣流吹一下預備牙體表面的粘結劑的溶劑，然后光固化20秒。
第一層復合樹脂用可流動的復合樹脂(Revolution 2, Kerr)，厚度大約0.5 mm。
可流動的復合樹脂能夠流動到預備牙體表面不規則的區域，形成氧阻層，與隨后充填的微混材料結合。
光固化20秒，下一步就是充填微混材料。
首先，用單一劑量的充填器，把第一層微混復合樹脂(Premise, Kerr)充填到預備好的窩洞的鄰面洞中。
用一端平滑的器械把復合樹脂材料壓入鄰面成形片內側的窩洞中。
第一層樹脂的厚度應該不超過2mm。第一層樹脂光固化后，充填第二層，第二層應該充填到鄰接點的頂端，覆蓋整個髓頂。
然后充填頰面和舌面的樹脂層，用Goldstein Flexithin Mini 4 (Hu-Friedy)為修復體塑形。
用2號Keystone刷 (Patterson Den-tal)輕輕蘸一點樹脂涂抹邊緣，使得邊緣的樹脂平滑。
圖8
顯示了去掉成形片之前牙釉質層充填完成的修復體。
去掉彈性楔子和軟面3D環，然后用Composi-Tight成形片鉗去掉鄰面成形片。
Composi-Tight™3D環能夠把反光減小到最小。然后用Q-Finisher碳鋼鉆(Komet USA)進行修整和拋光。
一般來說，復合樹脂修復體需要用三種不同粒度的三種不同鉆來修整和拋光。可是，Q-Finisher的帶藍黃條的鉆的刀刃結構與眾不同，一個鉆就能夠完成兩個鉆的工作。
這種切割器械的獨特橫斷面設計使得打磨后復合樹脂和自然牙的表面能夠獲得非常好的效果。
必要時，用小而尖的(H134Q- 014) Q-Finisher對修復體的咬合面做細微的調整，在器械能夠接觸到的部位進行修復體邊緣的精修和平整（圖9）。
用超細白條精修鉆(H134UF-014)對修復體表面調整過的部位進行精細的修整（圖10）。
然后用Komet金剛砂復合樹脂拋光鉆（綠色拋光，灰色磨出光澤）對修復體表面進行拋光和精修。（圖11）
一旦完成拋光，最后一步就是涂上表面封閉劑（Seal and Shine，Pulp-dent），在微米水平封閉和保護修復體邊緣界面任何可能由于器械無法接觸到而存在的細微缺陷要記住，探針最多能夠“察覺”到30微米的邊緣縫隙。而細菌的直徑是1微米。封閉劑能夠封閉這些細小縫隙。圖12
顯示了II類洞復合樹脂修復體完成后的咬合面觀。
結論
本文所介紹的技術：
1)在放置成形片之前用 Expa-syl (Kerr)控制鄰面牙齦組織的出血;
2)用鄰面成形片(Composi-Tight 3-D, Wedge- Wand, Garrison Dental So-lutions)和納米微混復合樹脂(Premise, Kerr)塑造鄰面的精確解剖形態;
3)用Q-Finisher,兩鉆復合樹脂修整系統(Komet USA) 對修復體進行修整，用金剛砂復合樹脂拋光鉆 (Komet USA)進行拋光和邊緣精修，這樣不會破壞咬合面的解剖形態。修復體重建了鄰面的自然解剖輪廓，與鄰牙形成了可預見的橢圓形的鄰接。修復體的咬合面和鄰面形態正確、自然，這個“隱形修復體”能夠為患者服務很多年 。
