復合樹脂材料用于牙科已有20余年歷史。這類材料既可用于前牙也可用于后牙。復合樹脂發展到今天已經出現了許多專門應用于后牙的修復材料，并已取得滿意的臨床效果。銀汞合金的許多缺點都可以為復合樹脂所克服。因此，后牙復合樹脂修復已為越來越多的患者和牙科醫生所接受。然而，直接充填復合樹脂材料仍舊被認為有許多局限性。比如邊緣缺陷、頜面磨損、牙尖變形以及術后的牙髓敏感等。因此，近年來發展了復合樹脂的一種新技術——問接性復合樹脂嵌體與高嵌體修復技術。
它的臨床應用在某種程度上克服了上述直接充填樹脂的局限性。復合樹脂嵌體或高嵌體是作為固體黏固在預備洞型中的一種修復體。這種呈固態的修復體由復合樹脂材料采用間接的方法制成，最后再黏固于口內。本文將最近的有關間接性復合樹脂嵌體和高嵌體方面的資料進行綜述，包括它的臨床應用，優缺點以及面臨的問題等。
牙體缺損；復合樹脂；嵌體；臨床應用
牙體缺損是口腔臨床的常見病和多發病，牙體缺損修復占據了口腔臨床修復的大部分工作內容。隨著牙科技術的普及，越來越多的牙體缺損得到了修復，許多原本必須拔除的牙齒得以保存，經過修復后牙齒在口腔中的使用時間得以延長。但與此同時，經過牙髓治療、充填治療和修復治療的牙齒的牙體折裂發生率在增加。給人們提出了新的課題：即在修復牙體缺損時如何既能夠修復缺損牙體的形態和功能，又能夠避免牙體缺損修復后可能出現的牙齒折裂。
盡最大努力保存健康的牙體組織是現代牙體修復學發展的主要方向之一，各種新材料和新的牙體修復技術使這一愿望有可能成為現實。減少創傷，盡可能無痛，即微刨是現代牙體修復學發展的另一主要方向。
目前，臨床上常采用的牙體修復方法有兩種：(1)直接法。銀汞充填、樹脂充填、銀汞加黏結劑充填修復。(2)間接法。嵌體（金屬嵌體、瓷嵌體，樹脂嵌體）修復。
牙體缺損修復的困難之處在于：(1)傳統的牙齒充填方法受到C.V Black洞型制備原則的局限；(2)牙齒結構和受力的特殊性、口腔境和牙周組織的特殊復雜性；(3)材料和技術手段的局限性。
銀汞合金只是一種充填體，填補了齲病造成的牙體缺損，但對齲病發病因素沒有控制作用。因此，它并不能防止繼發性齲齒的發生。而且，銀汞合金與牙體之間的潛在裂隙——微滲漏，還有可能是繼發性齲病的發源地。固化后的銀汞合金是一種多相合金（r1、r2、r3等），而多相合金的腐蝕性比單相合金大。因各相有各自的電位元，產生局部電流而促進腐蝕。特別是r2相的銀汞合金，在口腔內抗腐蝕性差，受腐蝕的r2相極脆，成為修復體邊緣折斷的原因之一．也是產生繼發性齲的誘因。
銀汞合金的低成本、耐久性，以及容易操作性都使其成為許多牙科醫生進行后牙充填的首選。尤其是在那些對美觀要求并不十分高的部位。但隨著玻璃離子材料、復合樹脂材料的不斷改進及現代黏結技術的不斷發展，銀汞合金有可能逐步退出歷史舞臺。銀汞合金與牙齒缺乏有效的黏結，已經不能完全適應現代牙體修復學發展的需要。在歐美發達圜家的一些地方已經停止使用銀汞合金。與其他材料相比，銀汞合金在國內臨床的使用比例也在逐步減少。
隨著牙齒治療手段的增多，人們對牙齒重要性的認識日益提高，越來越多的人希望通過各種治療手段能夠保存牙齒，但是傳統的牙齒充填方法受到G.V hlack洞型制備原則的局限…。采用建立在機械原則基礎上的牙體預備原則，使用傳統的銀汞合金材料對牙體缺損進行充填修復；或采用復合樹脂等牙色材料進行充填治療。這些方法由于牙齒結構和受力的特點、口腔環境的復雜性和口腔材料的局限性，有時修復效果并不十分理想。如何將現代牙體保存學的理論與現代修復技術結合，使牙體修復真正達到我們所期望的既可以修復牙齒的形態和功能，又可以保證牙齒在修復后能夠長期使用不會發生繼發性損害，仍然是擺在我們面前一項艱巨的任務。
4.1銀汞合金的優點
(1)操作便利，物理性能優良；(2)使用壽命長，局部副反應罕見，未能證實對全身有不良反應。
4.2銀汞合金的缺點
(1)顏色與牙齒不協調，只能用于雙尖牙和磨牙充填；(2)與牙體沒有化學結合，需制備抗力型和同位型，有時需去除部分健康牙體組織；(3)銀汞合金的毒性汞對人體有毒是眾所周知的，銀汞合金雖然在固化后比較穩定，但熱可以使汞排向唾液（汞的熔點- 38.87℃，沸點356,58C）。經銀汞合金充填l5~20d左右，在唾液中可檢出溶出的汞離子；雖然以后表面穩定，但由于反復咀嚼可再次溶出，而且在尿中也可以發現汞含量增加。另外，銀汞合金在充填后，耐熱性較差，銀汞合金加熱到60~ 80℃時，則汞游離。因此，在食用溫度高的食物和飲料時，可導致汞在口腔內從銀汞合金中溶出。(4)環境污染的可能性。包括銀汞調拌時對空氣的污染，患者漱口對環境的污染，銀汞焚燒對大氣的污染。因此，一些國家制定了限制使用銀汞的規定。如瑞典已經全面禁止在臨床使用銀汞；加拿大勸戒醫生不要給孕婦、兒童、腎功能損害以及患免疫系統疾病的患者使用銀汞；德國規定對生育年齡的婦女和兒童使用銀汞是犯法的；美國加利福尼亞州要求，牙科醫生必須在診所貼出這樣的告示：“本診所使用銀汞充填材料。銀汞含水銀。在加利福尼亞州，水銀已被確認可引起胎兒出生缺陷和其他生育性損害。欲了解詳情，請與您的牙科醫生聯系。”(5)不能防止繼發性齲齒的產生（已如前述）。
直接樹脂充填加酸蝕技術為牙體修復開辟了新途徑。隨著牙科材料物理化學性能和操作技術的日趨完美結合，采用復合樹脂進行持久性美學修復成為可能并逐漸受到越來越多的重視。后牙直接或間接充填的復合樹脂：
(l)具有與銀汞相似的抗咀嚼能力；(2)物理特性與牙釉質更加接近；(3)與牙齒化學黏結，強度高，磨耗少，防滲漏；(4)顏色與天然牙相似，患者更加容易接受。
直接充填樹脂被認為有許多局限性。比如邊緣缺陷、駘面磨損、牙尖變形術后敏感等。復合樹脂嵌體與高嵌體技術的臨床應用在某種程度克服了直接樹脂充填的局限性。
小或中等齲洞以及破壞嚴重的牙齒修復常采用直接充填或冠修復。而破壞程度居中或較大的牙體缺損是嵌體修復的適應證。牙體修復學的發展趨勢正趨向于更加美觀和對牙體的破壞更少。樹脂嵌體不僅與這一趨勢相符，而且還可很好地彌補直接充填體和冠之間的空白。與全冠修復相比，嵌體修復對牙齒的破壞更少。
操作中會產生氣泡，氣泡被埋于樹脂內或接近修復體表面或邊緣時，會影響修復體功能、耐用性、物理性能和外觀。僅采用光固化對材料進行處理，材料性能并不令人卜分滿意。需要探索新的方法對樹脂進行處理并與現代黏結技術完美結合。目前，國際上各研究機構和開發商致力于改進復合樹脂性能和黏結材料性能的研究，希望克服傳統樹脂材料的缺點，并能結合現代最新黏結材料，達到理想修復效果。．
2002年，美國Bisco公司開發一種水熱光固化問接性復合樹脂修復系統——TESCERATM ATL系統(aqua，ther-mal，light)．希望能利用現代技術使樹脂材料、現代黏結技術與修復技術達到完美結合，以期逐步解決牙體缺損的修復問題。TESCERATM ATL系統是一種在有水的情況下，結合壓力、光、熱進行操作的新的間接樹脂充填系統。能
使嵌體、高嵌體、冠、橋具有理想的美觀性，并提高其物理性能和長久的耐用性。
日本的松風公司、GC:公司及美國的登士柏公司、賀利
氏一古莎公司也都研發了各種用于間接修復的復合樹脂材料。
從材料學角度考慮，隨著材料學的不斷發展，復合樹脂的理化性能使其成為優于銀汞合金的、逐漸廣泛使用的臨床修復實用型新材料。但是由于復合樹脂在臨床使用的時間與其他材料相比并不很長，其與臨床修復技術的完美結合仍有待進一步探索。
7．1適應證
(I)中等程度至較大范圍的牙體缺損，此類缺損也可用銀汞充填修復但美觀要求放在首位時；(2)牙尖薄弱需要支持或覆蓋；(3)牙體缺損但有足夠的牙體組織結構可提供黏結；(4)可提供足夠的嵌體洞型深度。
7.2禁忌證
(1)牙頸部及齦下邊緣處牙體缺損；(2)口腔衛生狀況較差；C3)牙體組織嚴重破壞；(4)小范嗣的牙體缺損；(5)牙列過度磨耗（例如：夜磨牙）。
7.3臨床步驟
洞型制備。樹脂嵌體洞型制備原理與合金修復體不同。前者洞型制備比較簡單，洞壁外展15-20。，洞壁內線角圓鈍，鄰面箱狀，洞壁邊緣沒有斜面。高嵌體洞型制備時，軸壁邊緣制備成一定范圍的斜角面。（洞型）深度1.5—2.0 mm，峽部寬度2.0 mm。高
嵌體修復進行牙體制備時，牙尖至少降低1.5 mm，所有齲壞組織必須去除，深部的倒凹用玻璃離子黏固劑消除。
7.4間接性樹脂嵌體高嵌體的優缺點
7.4.1優點
(l)美觀。樹脂的顏色可根據修復牙齒的需要而加以選擇，復合樹脂可以達到極佳的美學效果。由于樹脂的透明性以及顏色的選擇范圍很寬，與其他材料相比，樹脂能更好地復制修復牙齒的自然外觀。(2)聚合收縮的控制。聚合收縮發生在嵌體黏固時的黏固劑中，收縮程度極微。因此，牙體組織的收縮及應力集中十分有限，術后的敏感性也大大降低。與直接充填法的復合樹脂修復相比，間接性嵌體的邊緣微漏也大大降低。間接性嵌體在微漏的發展過程方面也有明顯改善，尤其是在牙本質與修復體交界處。(3)改善的物理性能。基本物理性能的改善并不是選用此種方法的先決條件。已有證據表明，間接性復合樹脂嵌體材料的幾項關鍵的性能有所改善，包括黏彈性穩定和蠕變抵抗力（對牙合面應力），在口腔內溫度及磨耗和酸蝕造成的磨損．顏色穩定性等。在熱作用下的二次同化可使間接性嵌體的卜述性能得到改善。(4)更容易獲得滿意成功的修復體外形。直接充填法樹脂修復由于未固化時樹脂較軟很難成功地獲得滿意的修復體外形。這一問題在接觸點尤為突出。尤其在牙鄰面箱狀洞型較為寬大時更是如此。采用間接性復合樹脂嵌體可以很好地解決這一問題。因為任何外形缺陷都可以在最后固化前通過添加新的樹脂材料來進行彌補更正。外形的更改和調整在實驗室比在口內操作更易成功。這一點對鄰接區以及深達齦下的嵌體邊緣尤為重要。(5)邊緣密合性的改善。準確的后牙樹脂修復體的邊緣密合被認為十分困難，特別是在鄰面洞型的齦緣。尤其是深入齦下或較接近牙齦的修復體，這由幾個因素所致，比如，在這一區域放置與固化修復體較為不易，聚合收縮造成的可能性的邊緣微漏等。采用嵌體技術，這些問題可減少至最低限度。間接性嵌體修復技術采用封閉的黏固劑可修復嵌體與洞型邊緣的裂隙。
7.4.2缺點
(1)增加復診次數和醫療費用。通常需要就診2次，而且需要暫時性修復體，導致修復體的費用增加。加工嵌體需要專用設備，也使修復體費用增加。
(2)較多地磨除牙體組織。嵌體洞型的制備經常意味著比直接樹脂充填修復要磨除更多的牙體組織。
(3)較多的時間的花費。準備暫時性修復體（就位試戴、解剖外形修整等）需耗費較多時間。
(4)黏固劑黏結的損耗。這一點完全取決于嵌體與黏固劑的黏結，修復體的成功依靠封閉劑的持久性。由于封閉劑比修復體本身薄弱，在其暴露于口腔的部分可能會發生磨損和染色。
7.5間接性嵌體和高嵌體面臨的問題
間接性嵌體在很多方面明顯優于間接充填復合樹脂修復體，但仍然存在著一些問題值得進一步研究。(1)臨床操作。臨床操作仍然比較費時，且操作技術要求較高，需要2次就診，增加了費用。嵌體洞型制備常意味著比直接性充填樹脂修復去除更多的牙體組織，為有利于嵌體就位，洞壁最低需要擴展多少度目前尚不清楚。(2)復合樹脂材料的物理性能。如果復合樹脂材料的物理性能更好些，也許牙科醫生制備洞型時就不需磨除更多的牙體組織。(3)黏固與黏結。黏固劑與嵌體之間的黏結程度還不清楚，高度轉化降低了化學黏結使黏結失敗發生，黏固劑的持久性尚未被評價。與嵌體黏固劑有關的問題如下：暴露邊緣的磨損與退變，吸水與變色，嵌體與黏固劑的黏結等。(4)嵌體的壽命。目前還缺乏獨立的、遠期結果的嵌體的臨床報道，這一技術尚未被足夠地研究和報告。僅有幾份研究報告對口內的嵌體進行美觀方面的評價。在Bishop…的7個月至4年的早期研究報告中，共有92個被隨機抽出{的修復體被評價，僅有1個失敗的樹脂嵌體被包括在其中，這一修復體未能達到該研究報告中所提出的修復體標準。一份對100個直接性樹脂嵌體和高嵌體的研究報告發現，此種嵌體需要更換和修理。一份對41例嵌體的3年研究發現，嵌體有多發性破碎和牙面邊緣平均45 μm的磨損；另一份3年的71對直接樹脂嵌體與傳統樹脂修復體的配對研究發現，直接嵌體牙面磨損較低，但失敗率達8%；而傳統的樹脂嵌體失敗失敗率僅達4qo。在一項3年的研究報告中，60例嵌體無一失敗，而且嵌體邊緣完好率高于傳統樹脂嵌體。
間接性樹脂嵌體及高嵌體是一種用途廣泛的修復后牙的新技術，許多銀汞合金及直接充填樹脂的缺點都可以被間接性樹脂所克服，這一技術有許多優越性，但也面臨著許多問題有待解決。可以預見，隨著材料技術的進一步改善，其臨床應用也會更加廣泛。
陳亞明，男，主任醫師，教授，博士生導師，江蘇省口腔醫院暨南京醫科大學口腔醫學院、附屬口腔醫院急診綜合科主任，口腔修復學教研室主任 ，現任中華口腔醫學會口腔材料專業委員會常委、江蘇省口腔醫學會理事，修復專業委員會常委， 獲北京大學口腔醫學碩士、口腔醫學博士。
來源于齒道
