即刻種植和過渡性修復(fù)：美學(xué)區(qū)的單牙修復(fù)
對于如今的牙科學(xué)， 美學(xué)區(qū)的前牙缺失修復(fù)是一個共同挑戰(zhàn)，明顯可見的缺牙讓患者感到特別煩惱，需要一個及時， 美觀并令人愉悅的解決方案。
即刻單牙種植會緊接著過渡性修復(fù)的治療方案已經(jīng)越來越令人滿意，相比傳統(tǒng)的延期負(fù)重提供了更多便利。
過去，不能修復(fù)的牙齒被拔掉后可能就是對拔牙區(qū)進(jìn)行位點(diǎn)保存，在愈合時，會做一個局部活動義齒（或粘結(jié)橋）暫時使用，在愈合充分后，種植體被植入并埋入在牙齦下面， 這段時間病人會一直帶著義齒直到種植體完成骨整合， 并且可以暴露和修復(fù)， 病人會因此佩戴6到8個月以上的活動義齒。
這種治療方法通常會導(dǎo)致最終修復(fù)體周圍一個不太理想的牙齦結(jié)構(gòu)，已有明確的證據(jù)表明, 活動義齒是牙槽骨吸收過程的一個重要病因因素。
今天， 即刻治療提供了一個更好的解決方案，通過即刻種植和當(dāng)天過渡義齒替換單個前牙來減少治療時間和費(fèi)用從而提高美學(xué)質(zhì)量， 除了緩解病人的創(chuàng)傷，這種技術(shù)可以減少軟硬組織的再吸收和提供更好的功能結(jié)果。
在這個過程中， 種植體被植入并快速安裝一個過渡性義齒，一個無功能性，也稱為無咬合關(guān)系的臨時義齒被用于保護(hù)牙合設(shè)計。
在48小時內(nèi)放置無咬合關(guān)系修復(fù)體被認(rèn)為是即刻負(fù)重，以下兩個病例都是當(dāng)天進(jìn)行過渡性修復(fù)。修復(fù)美學(xué)區(qū)的牙齒時，臨床醫(yī)生會面對不同的挑戰(zhàn)，制作即刻臨時修復(fù)體時重要的美觀問題是保留牙齒之間的乳頭和預(yù)防牙槽骨吸收。研究建議種植后的即刻過渡性修復(fù)要考慮臨床控制好拔牙位點(diǎn)周圍的組織重建使用牙槽脊保護(hù)技術(shù)并做好骨暴露防范措施，可以避免令人不利的牙槽骨結(jié)構(gòu)的改變，在新鮮的拔牙窩進(jìn)行即刻種植，可以防止因反復(fù)治療通常發(fā)生的拔牙后的再吸收，保持牙槽嵴的完 整性。在處理牙缺失時，一個受損的植入位置也會是一個問題，骨頭的再吸收可能導(dǎo)致種植時剩余的骨量不夠， 而且，一個已退縮的牙齦組織會導(dǎo)致一個比較差的美學(xué)效果，在新鮮的拔牙窩即刻種植可以讓牙科醫(yī)生維持一個好的牙齦組織和形成一個更好的美學(xué)修復(fù)。成功的即刻負(fù)重的最低種植診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)建立，插入力的粗糙量化值和種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）也在手術(shù)評估中發(fā)揮作用，植入扭矩的值低于15N， ISQ低于50也可以進(jìn)行成功的過渡性修復(fù)。另外，外科醫(yī)生必須評估在頂端有足夠的骨量支持，至少有3毫米的骨寬度，以及種植體的初期穩(wěn)定性，研究顯示“只要沒有發(fā)生明顯的微動，種植牙的早期負(fù)重不會出現(xiàn)妨礙骨結(jié)合的骨改建”。除了提供功能和美觀的需求之外，即刻種植和安裝臨時無功能的過渡性義齒也會產(chǎn)生堪比傳統(tǒng)技術(shù)一樣的種植預(yù)后結(jié)果。
最近的一份衡量臨床成功，預(yù)后和滿意度的研究發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)并不比傳統(tǒng)的種植效果差，考慮到這種情況， 這篇文獻(xiàn)正在聲稱在單個前牙修復(fù)病例里，即刻種植和無咬合負(fù)荷的負(fù)重是可選治療方案之一。以下是兩個包括即刻種植的病例分析， 在這兩個病例中，上頜中切牙有持續(xù)的創(chuàng)傷，根管治療后使用了許多年，大約15-20年后，因?yàn)檠纼?nèi)吸收這顆牙在各種情況下都不能使用， 拔牙后， 立即植入種植體并在當(dāng)天使用非功能性過渡性修復(fù)。牙體吸收包括構(gòu)成牙的硬組織(牙本質(zhì), 牙骨質(zhì)和牙釉質(zhì))的流失，大部分情況，牙體吸收是由外傷或?qū)ρ乐苣ず?或牙髓的刺激造成的。這些條件將會引起牙髓，活動的正畸牙齒或者萌發(fā)牙齒受傷、發(fā)炎或感染。炎癥或者慢性感染牙內(nèi)吸收通常是無癥狀的， 一般需要通過影像檢查才能發(fā)現(xiàn)。如果根內(nèi)吸收不及時治療， 它可能會導(dǎo)致通過牙冠或牙根穿孔擴(kuò)散到牙周韌帶。
病例分析1：失敗的上頜右中切牙
患者是一個30歲健康男性， 來診所檢查失去功能的上頜右中切牙， 過去在1993年的一次足球意外中因臉部受到肘擊導(dǎo)致上頜右中切牙的外傷，在事故大約一周之后， 對患者的牙齒進(jìn)行了根管治療，最后牙齒開始變色而且越來越不整齊(圖1)。影像檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)吸收。通過臨床診斷，發(fā)現(xiàn)所有其它的上下前牙都完好無損，牙周檢查顯示健康的牙齦組織，患者擔(dān)心他的前牙會意外斷裂， 并希望立即替換患牙。
治療建議：
考慮了幾種治療方案， 第一個是拔掉上頜右中切牙，制作并放置傳統(tǒng)的金屬烤瓷橋或者全瓷冠固定橋， 第二個選擇是拔牙后緊接著放置一個活動義齒， 下一個選擇是拔牙， 使用可摘局部義齒過渡性修復(fù)，接下來是種植， 愈合期戴著活動義齒，最后種植修復(fù)。最好的選擇是拔牙后立刻進(jìn)行種植代替拔出的牙齒，接著立即安裝一個無功能的臨時義齒，經(jīng)過充足的骨性整合后， 一個最終的修復(fù)體將會加工完成， 所有的選擇的優(yōu)缺點(diǎn)都解釋給到患者， 他決定使用即刻種植修復(fù)進(jìn)行治療，將患者轉(zhuǎn)診給牙周病醫(yī)師進(jìn)一步評估和種植牙咨詢。
種植評估
種植檢查顯示拔牙后骨的高度和寬度是足夠植入種植牙的， 和牙周病醫(yī)生確定好拔牙和種牙的手術(shù)日期之后， 診所會直接跟患者預(yù)約協(xié)調(diào)好接下來的種植手術(shù)和過渡性修復(fù)治療。
手術(shù)方案：
拔掉上頜右中切牙，Nobel Replace Tapered Groovy（內(nèi)連接）5.0 mm x 13 mm種植體被放入， 利用一個凍干脫鈣骨移植物和一個膠原膜對手術(shù)位點(diǎn)進(jìn)行骨移植增量。置入愈合基臺以獲得一個組織基本輪廓。
過渡性修復(fù)：
患者戴著愈合基臺再次來到我們診所，取出愈合基臺，立即放置一個諾貝爾種植系統(tǒng)臨時基臺并制作一個臨時義齒。關(guān)注臨時義齒的輪廓是對牙齦結(jié)構(gòu)的最好支持。使用碳化鎢鉆讓即刻暫時基臺的塑料基底冠變粗糙，以此來增強(qiáng)完整臨時性材料的依附性。拋光后的臨時義齒置于即刻暫時基臺上，使用小劑量的流動樹脂來增強(qiáng)牢靠度，臨時冠已經(jīng)制作完成，并且完全沒有咬合和功能性，確保種植體有足夠的骨結(jié)合時間而不必被咬合力量干擾，在6個月的治愈過程中定期性的進(jìn)行臨時修復(fù)查看 牙齦的適應(yīng)情況（圖2）。
最終修復(fù)
術(shù)后6個月，安排患者進(jìn)行最后的修復(fù)，取掉臨時冠和即刻暫時基臺，放置種植體轉(zhuǎn)移桿，通過放射性影像驗(yàn)證確保完全就位，使用聚醚系統(tǒng)完成最終的印模。仔細(xì)運(yùn)用比色板來匹配對側(cè)已有的天然牙，重新插入臨時義齒。選用Procera氧化鋯種植基臺，氧化鋯種植基臺不僅是因?yàn)楹脱例X顏色相近的美學(xué)要求而出名，而且也是因?yàn)榻M織的容忍度，高負(fù)荷強(qiáng)度和設(shè)計增強(qiáng)。氧化物陶瓷特有的負(fù)荷強(qiáng)度不會受到高彎曲度和抗張強(qiáng)度和斷裂及化學(xué)腐蝕性的影響。氧化鋯基臺的機(jī)械性能和金屬是相當(dāng)?shù)?，但是生物兼容性是值得自豪的。最近一?xiàng)研究結(jié)果提供的證據(jù)顯示由美學(xué)區(qū)的最大咬合力量確定陶瓷氧化物基臺能夠被安全的用于上下頜切牙區(qū)域，因?yàn)檩^好的修復(fù)性能是需要力量和顏色的一致性，因?yàn)榍把婪N植修復(fù)令人滿意的美學(xué)效果使得氧化鋯種植體基臺已經(jīng)變得越來越多的被臨床醫(yī)生所喜歡，為這位患者使用Noritake CZR porcelain (圖3)制作了一個Procera氧化鋯冠。在放入的時候，臨時冠和即刻臨時基臺被取出， 定制的全瓷氧化鋯基臺被放入， 手動擰緊螺絲并用手動扭矩扳手將螺釘轉(zhuǎn)動到35Ncm. 通道使用小的棉花球填滿并且覆蓋薄薄一層流動合成物。Procera氧化鋯牙冠被固定，邊緣，鄰接和咬合確認(rèn)好，使用3M ESPE RelyX luting 水門汀(圖4)將牙冠粘結(jié)。
病例2: 右側(cè)上頜中切牙折斷
這是一位30多歲的健康男性，在我的診所檢查到右側(cè)上頜中切牙折斷，患者幾年前上中切牙和側(cè)切牙已經(jīng)使用長石質(zhì)陶瓷進(jìn)行了修復(fù)，他的這顆前牙有運(yùn)動創(chuàng)傷的病史，并且做了根管治療。上頜切牙近期的根尖片顯示內(nèi)吸收（圖5），這名患者右側(cè)上頜中切牙因?yàn)榈钩掷m(xù)創(chuàng)傷導(dǎo)致冠的完全折斷（圖6），這牙齒不能復(fù)原?；颊邔Σ煌委煼桨傅倪M(jìn)行評估后，決定進(jìn)行即刻種植修復(fù)?？紤]到在美學(xué)區(qū)相鄰種植體植入會導(dǎo)致牙齦組織結(jié)構(gòu)不良，盡管左側(cè)上頜側(cè)切牙也顯示內(nèi)吸收，但患者還是決定稍后再處理這顆牙。牙周醫(yī)生對于右側(cè)上頜中切牙的即刻種植手術(shù)進(jìn)行了評估，這名患者的治療跟第一個病例的患者相同。右側(cè)中切牙被拔除，Nobel Replace Tapered Groovy (內(nèi)連接) 5.0 mm x 13 mm植體植入，利用一個凍干脫鈣骨移植物和一個膠原膜對手術(shù)位點(diǎn)進(jìn)行骨移植增量。愈合基臺維持基本輪廓，患者即刻獲得一個非功能性的臨時冠。
最終修復(fù)：
經(jīng)過6個月的愈合期，制作最終修復(fù)體，在這個病例里，因?yàn)榉N植體輕微偏舌側(cè)（圖8），為了獲得正確的修復(fù)體輪廓形態(tài)制作了一個螺絲固位 NobelReplace的基臺一體冠（Nobel Biocare GoldAdapt Engaging） (圖7)。修復(fù)體就位，使用手動扭力扳手?jǐn)Q緊螺絲，調(diào)整扭力到35 Ncm.螺絲孔使用棉球填塞并用樹脂修復(fù)。（圖9）
結(jié)論：
在以上引用的病例里，2名患者在年輕時因?yàn)檫\(yùn)動導(dǎo)致他們的前牙持續(xù)創(chuàng)傷，每一個患者都進(jìn)行了根管治療，15年后，受創(chuàng)傷的牙齒經(jīng)歷了內(nèi)吸收，他們的職業(yè)和生活方式要求立即更換患牙，希望有一個固定而美觀的方案。失敗的牙被拔除，并立刻進(jìn)行了種植，同一天戴入一個非功能負(fù)重的過渡性修復(fù)體，對于內(nèi)吸收和治療失敗的上頜中切牙病例，單顆牙的即刻植入和修復(fù)提供了一個及時并且美觀極好的治療方案此外，這種治療避免了活動義齒的使用，同時保持了牙齦組織的結(jié)構(gòu)和防止了拔牙位點(diǎn)牙槽骨的喪失隨著患者對便利及時治療的期望和欲望越來越多，失敗牙即刻更換將會變得更加常規(guī)，即刻種植不僅在拔牙后維持了牙槽骨的結(jié)構(gòu)，而且保存了鄰間齦乳頭，更能夠給予患者即刻臨時修復(fù)體，并在臨床醫(yī)生的治療水平提高后還可以重新放置臨時修復(fù)體。美學(xué)質(zhì)量提高不包括種植體長期穩(wěn)定性，即刻種植即刻負(fù)重則兼顧了功能和美學(xué)。
（圖文來源于網(wǎng)絡(luò)）
