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矯治設計中的拔牙與不拔牙

針對自鎖托槽爭論最多的就是拔牙矯治和不拔牙矯治，關于自鎖托槽的應用，很多醫生存在一些誤解，為自鎖托槽限定了嚴格的適應證，如認為自鎖托槽只能用于不拔牙矯治，或者應用自鎖托槽就可以不拔牙矯治；認為自鎖托槽不能用于拔牙矯治，或者用于拔牙矯治沒有優勢，這些觀點都是錯誤的。

作為正畸領域內分歧最大、爭議時間最長的一個話題，在臨床矯治設計中，有關拔牙、不拔牙矯治有其各自的適應證。

除患者的主觀要求外，醫師在確定一個正畸患者是否需要拔牙矯治時要考慮的客觀因素有很多，比如牙齒擁擠度、前牙唇傾度及突度、骨面型、軟組織側貌、生長發育等等。當應用自鎖托槽進行矯治設計時，這些因素也同樣須加以考慮，但最重要、首先要考慮的應該是軟組織側貌。如果患者側貌是凸面型，即使應用自鎖托槽，最終考慮拔牙矯治的可能性依然很大。

1、不拔牙矯治的適應證

在這里，作者總結并提出針對一些嚴重擁擠患者可以考慮進行不拔牙矯治的適應證，供大家參考：

①側貌直面型或凹面型（Ⅲ類患者掩飾性治療或術前正畸除外）；

②上下中切牙較為直立或舌傾；

③上下牙弓有較明顯的狹窄或后牙舌傾；

④安氏Ⅱ類2分類的患者。

應用自鎖托槽，對于以下情況，仍須考慮拔牙矯治：

①雙頜前突，側貌凸面型；

②手術患者術前正畸需要去代償；

③明顯中線偏斜患者；

④嚴重擁擠的直面型患者，牙弓并不狹窄；

⑤部分前牙開病例；

⑥上下前牙明顯唇傾患者。

2、矯治器的選擇

主動式自鎖托槽與被動式自鎖托槽的選擇

一般來講，正畸醫師在臨床上會根據自己的喜好選擇不同類型、不同品牌的自鎖托槽使用，這兩類自鎖托槽并沒有絕對的適應證和禁忌證。但兩者的設計原理和特點不同，也導致了矯治系統摩擦力、對牙齒的三維控制、臨床應用特點不同，在臨床中可以根據具體情況的不同作出適當的選擇。

概括地說，兩類自鎖托槽相比，被動滑道式自鎖托槽槽溝與弓絲間的余隙較大，顯著降低了矯治系統的摩擦力，但對牙齒三維位置的精確控制稍差，更適合用于治療的初期階段快速排齊牙列或者關閉拔牙間隙階段快速移動牙齒；而主動彈簧夾式自鎖托槽能夠提供持續穩定的結扎力，槽溝與弓絲間的余隙也較小，有利于牙齒三維位置的精確控制，但與前者相比，顯著增大了矯治系統的摩擦力，更適于治療后期牙位的精細調整，或者不需要牙齒移動過多的不拔牙矯治病例。

因此目前有醫師根據兩類托槽的特點混合使用，如在拔牙矯治中前牙應用主動式自鎖托槽，后牙應用被動式自鎖托槽。

我們在臨床應用過程中可以綜合根據正畸治療對摩擦力以及牙齒精確控制的要求作出選擇，但實質上兩者并無嚴格的區別。

3、不同轉矩度托槽的選擇

目前很多自鎖托槽都具有幾種不同轉矩度的托槽，包括上下前牙的不同轉矩以及上頜后牙的不同轉矩。

上下前牙不同轉矩最常見的就是MBT轉矩度和Roth轉矩度，有的自鎖托槽除了上述兩個數據外，還設置了更高轉矩度或者更低轉矩度的前牙托槽。

我們在臨床應用自鎖托槽時，建議治療初就根據病例的類型及矯治設計去選擇合適轉矩度的前牙托槽，以達到在治療中更好地控制前牙轉矩，實現完美矯治效果的目的。不同轉矩度的切牙托槽使用情況如下表1~4所示。

表1 下列情況可以考慮選擇轉矩度高的上切牙托槽

表2 下列情況可以考慮選擇轉矩度低的上切牙托槽

表3 下列情況可以考慮選擇轉矩度高的下切牙托槽

表4 下列情況可以考慮選擇轉矩度低的下切牙托槽

此外，對于牙冠明顯舌傾容易形成骨皮質支抗而不利于牙齒遠中移動的病例，我們可以考慮選擇正轉矩度的尖牙托槽（圖1）。

圖1 牙冠明顯舌傾,容易形成骨皮質支抗者，可考慮選擇正轉矩度的尖牙托槽

關于上頜后牙的轉矩，在傳統直絲弓矯治器中一般都設置為負轉矩，而有的自鎖托槽會把上頜前磨牙的轉矩度設置為零度，目的是希望矯治后得到較為直立的上頜后牙。

由于有很多患者在微笑時“頰廊”會比較明顯（圖2），這種情況往往預示著其上牙弓狹窄或上頜后牙過于舌傾（圖3），從而影響了微笑的美觀，正畸時有必要直立上頜后牙，這樣就可以創造飽滿的微笑，這類病例可以考慮選擇上頜前磨牙的零度轉矩，有效實現上頜后牙的直立。

總之，我們要根據錯畸形的不同類型和矯治目標的不同去選擇不同轉矩的托槽，制定個體化的方案，實現個體化的治療，這樣會使我們的臨床工作事半功倍，這也是正畸治療未來的一個趨勢。

圖2 患者在微笑時“頰廊”

圖3 存在“頰廊”者的口內情況

4、磨牙托槽的選擇

目前很多自鎖托槽矯治器都配有第一及第二磨牙自鎖托槽（圖4）。

圖4 磨牙托槽

針對第二磨牙錯位明顯的病例，第一磨牙可以不粘接掀蓋帶環或頰面管，而是粘接第一磨牙自鎖托槽，同樣可以起到掀蓋帶環或頰面管的作用，方便了帶曲弓絲的放入，而且與前者相比，還省去了掀蓋后的結扎絲（圈）結扎，既保證了弓絲結扎的穩定，又降低了矯治系統的摩擦力，利于弓絲滑動。

另外，第二磨牙粘接自鎖托槽，使弓絲的末端回彎及剪斷變得非常容易，這也為臨床應用提供了便利。

5、支抗設計

低摩擦矯治系統的支抗特點

應用自鎖托槽進行拔牙矯治，它的優勢在于能夠更加簡潔高效地實現滑動機制關閉拔牙間隙。因為自鎖托槽屬于“低摩擦矯治系統”，能夠實現輕力矯治，而輕力的使用，可以快速、安全地移動牙齒，從而更好地實現“差動力”效應，節省后牙支抗，較明顯地內收上下前牙，改善凸面型患者的軟組織側貌，這一點已經被一些研究所證實。但實際上，選擇應用自鎖托槽，只是為我們節省后牙支抗提供了一個前提，這得益于它的“低摩擦矯治系統”可以實現輕力矯治，但并不意味著只要使用自鎖托槽就一定能夠節省后牙支抗，絕不是為我們的治療上了一個“保險”，若想充分體現它的這一優勢，還有賴于正確合理的使用。

6、臨床應用

當我們應用自鎖托槽進行拔牙矯治時，可以考慮到它的這一特點設計支抗，對于中等支抗甚至一些強支抗要求的患者，即使應用滑動法整體內收前牙，我們也可以考慮不采用輔助支抗控制的手段，不借助口外力、TPA、Nance弓等手段，但在治療過程中要始終注意輕力的使用。而傳統的直絲弓矯治技術，由于矯治系統內較大摩擦力的存在，很難真正實現輕力矯治。應用自鎖托槽可以節省后牙支抗，并不意味著后牙支抗沒有丟失。對于一些需要超強支抗控制的患者，仍需要借助微螺釘種植體來實現絕對的支抗控制，才有可能實現真正所謂的支抗零丟失。

7、矯治器的安放

粘接要點

目前的自鎖托槽均為預置牙齒三維數據的直絲弓托槽，因此粘接托槽時完全按照直絲弓托槽的標準粘接。粘接的要點包括長軸和垂直高度兩點。對于初學者，自鎖托槽的粘接較為困難，建議采用光固化粘接，這樣可以有足夠的操作時間調整托槽的位置，準確粘接是治療取得成功的一個很重要的環節。

長軸

粘接時一般要求托槽長軸與牙臨床冠長軸一致。若托槽主體部分長軸與托槽底板的長軸不一致，如SPEED托槽（圖5），則粘接時保持托槽底板的長軸與牙齒的臨床冠長軸一致即可。而近幾年出現的自鎖托槽在設計生產時一般將托槽主體部分的長軸與底板保持一致，粘接時相對比較容易定位（圖6）。