摘要
全身系統性疾病在其早期階段常在口腔有所表現，熟悉相關疾病的口腔表征，有助于早期診斷和治療，避免延誤病情。為此，本文將主要介紹幾種在兒童口腔科常見的血液系統和骨骼系統疾病的臨床表現和治療原則。
口腔疾病狀態既可以影響機體的全身健康，同時也可以是全身系統性疾病的一種表現。兒童和青少年處于生長發育階段，此階段也是口頜系統發育的重要時期，全身系統性疾病不但影響兒童的口腔健康和生理功能，還可影響牙齒、牙列和頜骨的正常發育；此外，一些系統性疾病的早期表現也主要發生在口腔，因此了解口腔狀態與系統性疾病間的相互關系，對疾病的早期診斷和治療具有重要意義。本文主要介紹兒童常見血液系統疾病及骨骼系統發育異常在口腔中的表征及其治療原則。
一、血液系統疾病
1、血友病（hemophilia）：
（1）疾病定義及口腔表現：血友病是一種由于缺乏某種血液凝結物質而導致的出血性疾病，是X染色體連鎖隱性遺傳性疾病，男性發病，女性攜帶。根據缺乏的因子不同又分為血友病A、血友病B和血友病C。血友病在口腔主要表現為自發性牙齦出血，口腔黏膜紫癜、瘀斑，嚴重者可出現血腫，創傷或拔牙后出血不止。由于牙齦易出血，血友病患兒口腔衛生狀況常較差，軟垢、牙結石較多，牙齦炎癥明顯。
（2）治療原則：主要是促進牙周組織健康，避免或減少創傷性口腔治療。指導患兒用正確的刷牙方法刷牙，定期進行牙周潔治，去除牙石及局部刺激因素。口腔治療過程中應避免損傷軟組織，如出現劃傷或牙齦撕裂，應用紗布按壓止血，必要時可縫合傷口或局部使用止血藥。在進行創傷性口腔治療前，應根據手術創傷大小提前8~12 h補充凝血因子。如為拔牙，則應將凝血因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%，拔牙后局部可應用止血藥，拔牙窩內應放置可吸收明膠海綿，再用紗布壓迫創面止血。
2、白血病（Leukemia）：
（1）疾病定義及口腔表現：白血病是以血液和骨髓中的白細胞及其前體細胞的增殖和發育異常為特點的一種進行性惡性疾病，是兒童最常見的惡性腫瘤。兒童時期發生的白血病多為急性白血病，起病急，常出現持續高熱，進行性貧血和皮膚出血點，骨關節疼痛。口腔主要表現為黏膜蒼白、出血、腫脹，黏膜下瘀斑，可見疼痛劇烈的口腔潰瘍，牙齦增生、出血，嚴重者可覆蓋部分或全部牙冠，牙齦緣組織壞死、潰瘍和假膜覆蓋。由于出血和疼痛，口腔衛生較差，局部菌斑、食物殘渣堆積，導致牙周組織迅速破壞，牙槽骨吸收。由于白細胞功能障礙、抵抗力低下，口腔內常合并真菌和細菌繼發感染。
（2）治療原則：口腔感染可影響白血病的治療，因此在全身狀況允許的情況下應對所有牙體和牙周疾病進行根治以避免并發癥的發生，可以進行牙周潔治和刮治并維持良好的口腔衛生，治療應在化療前1個月內完成。對有可能引起感染的牙齒應在治療前3周拔除。如在白血病治療過程中出現急性牙髓或牙周癥狀，建議在血液科醫師指導下進行治療。
3、中性粒細胞減少（neutropenia）：
（1）疾病定義及口腔表現：中性粒細胞減少是由于外周血中粒細胞的絕對值減少而出現的一組綜合征。出生后2周至1歲的嬰幼兒中性粒細胞低于1×109/L、1歲以上兒童中性粒細胞低于1.5×109/L時，即可診斷為中性粒細胞減少癥。當中性粒細胞低于0.5×109/L時則可診斷為粒細胞缺乏（agranulocytosis）。根據中性粒細胞減少的程度和持續時間，病情的輕重不同。病程初期為發熱，之后表現為反復感染且難以控制，好發于呼吸道、泌尿系、皮膚和黏膜等。在口腔主要表現為反復發作的口腔炎、口腔潰瘍，牙齒松動、乳牙早失，牙齦紅腫、糜爛、齦袋溢膿及牙槽骨喪失等（圖1）。
圖1 4歲中性粒細胞減少患兒乳牙牙齦明顯紅腫、糜爛
（2）治療原則：主要是去除病因、控制感染、促進粒細胞生成。口腔治療應注意清潔，對糜爛、潰瘍者采取局部對癥治療，牙周潔治以去除菌斑、牙石，進行口腔衛生宣教維持口腔衛生。
4朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）：
（1）疾病定義及口腔表現：LCH是一組原因不明、以朗格漢斯細胞及其前體細胞克隆性增生為特點的疾病，又稱組織細胞增生癥X（histiocytosis X）。多見于20歲以下青少年。根據患者的發病年齡和臨床特點將其分為3型：嗜酸性肉芽腫、漢-許-克病和勒-雪病。口腔頜面部常見的為骨嗜酸細胞肉芽腫，好發于下頜磨牙區與下頜角部位，病變主要為溶骨性破壞。早期表現為慢性炎癥和局部無痛性膨隆，病變區牙槽黏膜糜爛、潰瘍；牙齦充血，形成深牙周袋。隨著病變進展，出現牙齒松動加重，病變區鈍痛，進食時加劇，口臭明顯。拔除松動牙后拔牙創經久不愈，觸碰牙槽窩時疼痛劇烈。影像學檢查可見骨內圓形或橢圓形低密度影（圖2），直徑數毫米至數厘米不等，邊緣較囊腫模糊。頜骨內病損常延伸至牙槽嵴，形成牙齒懸浮的特征性影像。牙槽骨包括牙槽中隔呈水平或垂直向吸收，牙根吸收。
圖2 4歲朗格漢斯細胞組織細胞增生癥患兒的曲面體層X線片，可見右側下頜骨大面積橢圓形低密度影
（2）治療原則：根據病變范圍及受累部位不同，對LCH患者可采取手術治療、放射治療、化學治療、免疫治療及造血干細胞移植等治療方法，常需多學科綜合治療。病變區牙齒顯著松動者可先不拔牙，待病情得到控制后再評估以明確治療方案。對有明顯牙周炎癥的患者，可進行系統牙周治療，包括潔治，刮治和根面平整，維護口腔衛生盡可能保留牙齒。
二、骨骼系統疾病
1、顱骨鎖骨發育不良（cleidocranial dysostosis）：
（1）疾病定義及口腔表現：是一種罕見的以顱骨和鎖骨發育不良為主要特征的先天性骨骼系統發育異常綜合征，又稱Marie-Sainton綜合征，多為常染色體顯性遺傳。患者可表現鎖骨單側或雙側缺如，顱骨短大，囟門和顱縫寬、延遲閉合或不閉合，面骨較小，眼距寬，鼻梁塌陷。口腔表現為腭蓋高拱，部分患者表現為腭裂或腭黏膜下裂。乳牙萌出正常，除第一恒磨牙和其他個別牙外，多數恒牙不能正常萌出，影像學檢查可見牙胚發育遲緩，乳牙根吸收遲緩，頜骨內埋伏多顆額外牙（圖3）。有些癥狀較輕的患者可只表現為牙齒發育異常。
圖3 10歲顱骨鎖骨發育不全患兒曲面體層X線片，可見頜骨內多顆埋伏額外牙，恒牙胚發育遲緩，恒牙萌出障礙
（2）治療原則：治療主要是修復患者的美觀和功能，常需要多學科綜合治療。替牙期患兒應及時拔除滯留乳牙和額外牙，以促進恒牙的正常萌出；對萌出困難的恒牙，可以采用手術開窗暴露并結合正畸牽引的方式進行治療；無法牽引到位的恒牙可手術拔除后進行義齒修復。對上頜骨發育不良的患者，可通過正畸擴弓緩解牙列擁擠。
2、低磷酸酯酶癥（hypophosphatasia）：
（1）疾病定義及口腔表現：低磷酸酯酶癥是一種罕見的以骨骼和牙齒礦化不全，血清及骨組織中堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）活性降低為特點的遺傳性疾病。遺傳方式為常染色體顯性或隱形遺傳，其病因是由于編碼組織非特異性ALP的ALP基因發生突變，使鈣、磷在硬組織中的沉積減少，從而導致骨和牙齒發育的異常。根據發病年齡和臨床表現分為圍產期致死型、圍產期良性型、嬰兒型、兒童型、成人型和牙型低磷酸脂酶癥。其中，牙型低磷酸脂酶癥在兒童口腔科門診常見，患兒骨骼系統發育基本正常，血清中ALP活性低，尿中磷酸乙醇胺含量增高。口腔的典型表現為牙齒早失，乳恒牙均早失，乳前牙一般在3歲前即脫落。在牙齒松動、脫落過程中牙齦無明顯炎癥，脫落乳牙的牙根完整，無明顯吸收。影像學檢查可見牙釉質正常，牙本質厚度降低，髓腔和根管增大。組織病理學檢查可見牙骨質缺失，牙周膜附著不良，牙本質表面有深的吸收區。
（2）治療原則：口腔治療主要是進行口腔衛生指導，拔除過度松動的乳牙或恒牙，酌情進行間隙保持；進行系統牙周治療，包括潔治、齦下刮治、根面平整，必要時可進行牙周手術。
3、成骨不全（osteogenesis imperfectas）：
（1）疾病定義及口腔表現：成骨不全是一種少見的先天性骨骼發育障礙性疾病，是由于Ⅰ型膠原ɑ1鏈編碼基因COL1A1和ɑ2鏈編碼基因COL1A2突變導致的結締組織遺傳性疾病，遺傳方式為常染色體顯性或隱性遺傳。成骨不全的臨床主要特征為多發性骨折、關節松弛、藍鞏膜、牙本質發育不全和進行性耳聾。根據疾病的臨床表現和遺傳方式分為4型，其中Ⅰ型和Ⅳ型有牙齒的表現。患兒乳牙和恒牙呈琥珀色或藍灰色半透明狀，釉質正常或發育不全、易剝脫，牙齒磨耗明顯（圖4）。患者全口牙齒磨損嚴重，面下1/3垂直距離降低。影像學檢查顯示牙齒冠根交界處變窄，早期牙髓腔寬大，隨著牙齒的不斷磨耗，大量繼發性牙本質沉積，髓腔明顯縮小甚至閉鎖，根管呈細線狀，嚴重時完全消失。組織病理學檢查可見釉質牙本質界變平，缺少正常貝殼狀結構。牙本質結構異常，牙本質小管數目減少、排列紊亂。
圖4 5歲成骨不全癥患兒乳牙呈琥鉑色，重度磨耗
（2）治療原則：主要是增強骨密度、降低骨脆性以減少骨折的發生，矯正骨骼畸形。口腔治療在早期應預防或減輕牙齒過度磨耗，可以做全牙列墊，恒牙可進行全冠修復，乳磨牙可采用不銹鋼預成冠修復。對出現牙髓根尖周感染的牙齒早期應盡可能進行根管治療，但如髓腔及根管已經閉鎖，牙髓治療將非常困難，必要時可采用根尖手術。
4、家族性低磷酸血癥佝僂病（familial hypophosphatemic rickets）：
（1）疾病定義及口腔表現：家族性低磷酸血癥佝僂病是一種以低磷血癥導致骨發育不良為特征的遺傳性骨病，是由于腎小管缺陷，重吸收磷減少，活性維生素D生成不足，以致鈣、磷代謝紊亂造成佝僂病，其遺傳方式為X連鎖顯性遺傳，致病基因為PHEX基因。主要臨床特征為身材矮小、雙下肢彎曲、走路無力、腿痛、骨質疏松和多發性骨折。口腔表現為乳牙和恒牙萌出遲緩，乳牙多發性自發性牙槽膿腫、牙齦瘺管，無齲和牙外傷病史（圖5），膿腫發生的順序與牙齒萌出順序一致。影像學檢查顯示牙槽骨密度減低，硬骨板消失。髓腔非常大，牙體硬組織薄。組織病理學檢查可見釉質正常，但有時可見明顯裂隙，牙本質小管間可見大的裂隙、陷窩。
圖5 5歲家族性低磷酸血癥佝僂病患兒右上乳中切牙唇側牙齦瘺管
（2）治療原則：減輕骨骼畸形、避免并發癥的發生，補充維生素D3和磷酸鹽合劑。口腔治療主要是預防根尖膿腫的發生，針對釉質和牙本質裂隙可以進行氟化物涂布、窩溝封閉，乳前牙采取樹脂充填，乳后牙預成冠修復，對于已經發生根尖周病變的牙齒應積極進行根管治療，感染無法控制者應拔除并行間隙保持。
綜上，血液系統和骨骼系統的疾病在口腔中常有所表現，熟悉相關疾病的口腔特征及治療原則，有助于口腔醫師早期發現、早期診斷，并選擇適宜的治療措施，以配合系統治療、促進患者的全身健康。
思考題（單選）
1．血友病患者的口腔表現主要是（ ）
A.自發性牙齦出血
B.口腔黏膜深大潰瘍
C.牙齦紅腫溢膿
D.牙槽骨進行性吸收
2．中性粒細胞減少癥的口腔臨床表現有（ ）
A.口腔黏膜蒼白出血
B.反復發作的口腔炎
C.反復發作的口腔潰瘍
D.自發性出血
3．關于顱骨鎖骨發育不全的臨床表現下列哪項描述不正確（ ）
A.鎖骨缺如
B.顱縫閉合延遲
C.多數牙齒先天缺失
D.牙胚發育遲緩
4．低磷酸酯酶癥的典型口腔表現為（ ）
A.牙齒先天缺失
B.牙齒早失
C.牙齦紅腫、糜爛
D.牙根早吸收
5．成骨不全癥患者的典型口腔表現為（ ）
A.釉質發育不全
B.牙本質發育不全
C.牙骨質發育不全
D.牙髓鈣變
來源：中華口腔醫學雜志
