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急性牙髓炎病例書寫模板 科貿嘉友收錄

2017年09月07日15:18  人氣:-

主訴:左下牙后牙自發痛3 天,昨晚起陣發性加劇,現因劇痛就診。

現病史:患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發性疼痛,時痛時停,近三天來 自發性陣發性疼痛,夜間特別痛,有時放射至顳部,現因劇痛難忍就診。

既往史:否認以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查:左下6 鄰面深齲近髓,洞底有大量軟化牙本質,探痛明顯,叩(—),冷熱診疼痛劇烈,且持續較長時間。

診斷:左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷:

1. 齦乳頭炎:疼痛為持續性脹痛,對溫度測試僅為敏感,不發生激發疼痛,對疼痛能定位,患處齦乳頭紅腫,觸痛。

2. 三叉神經痛:它有板擊點,很少有夜間發作。

3. 急性上頜竇炎:疼痛為持續性脹痛,患側的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛,但無牙體疾患;上頜竇有壓痛,同時 有頭痛,鼻塞,膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計劃:應急治療 開髓引流 緩解患牙急性癥狀。好轉后作根管治療。 充填后做保護冠修復。

主訴:右下后牙疼痛三個月,疼痛加重三天。

現病史:三個月前患者發現右下后牙有洞,時有食物嵌入洞內,并有少許不適感。患者自覺可以忍受,故未曾治療。后右下后牙逐漸出現咬合不適,傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇,夜不能寐。

今因劇痛而來就診。自訴有時牙疼可伴有右側耳顳部疼痛。

口腔檢查:遠中合面窩溝可見深大齲洞,內含大量軟腐及食物殘渣。探針探入有輕微疼痛,可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯,叩診(±),齦緣少量軟垢,色紅。

X-ray示:遠中齲壞透影達髓腔,余未見異常。


診斷:急性牙髓炎

治療:

1、向患者交代病情、治療計劃及相關費用,患者知情同意,要求治療。

2、2%利多卡因局麻下直接開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口。電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm。拔髓x③,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#。插主牙膠尖拍片示:達工作長度。隔濕干燥,封FC棉捻X③,ZOE暫封。

醫囑:一周后復診繼續治療。因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不適隨診。

復診:患牙無不適,繼續治療。

檢查:6暫封物在位,叩(-),松(-)。牙齦未見異常。

處理:6去暫封,髓腔清潔,根管口無異物。隔濕干燥下,進口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③。拍片示:恰填。隔濕干燥,磷酸鋅水門汀墊底,進口玻璃離子充填,調合。

醫囑:充填體未完全固化,故2小時后再喝水,24小時勿用右側咬物。不適隨診。


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