口腔頜面部硬組織損傷包括牙齒、牙槽骨、下頜骨、上頜骨、顴骨、顴弓和鼻骨等。牙齒、牙槽骨、下頜骨和上頜骨的損傷常出現(xiàn)牙齒折斷、脫落或骨折片移位，牙齒的咬合關(guān)系錯亂，破壞了患者的咀嚼功能。因此，在處理口腔頜面部硬組織損傷，進行頜骨骨折復(fù)位固定時，必須強調(diào)恢復(fù)患者牙齒的咬合關(guān)系，方能恢復(fù)頜骨的正常解剖關(guān)系和咀嚼功能。
由于口腔頜面部血運豐富，骨折愈合快，因此對上、下頜骨骨折應(yīng)行早期復(fù)位固定，否則當(dāng)其形成纖維性錯位愈合，則其錯位就難以糾正。一般認為頜面部骨折復(fù)位時間應(yīng)爭取在傷后10天以內(nèi)進行。此外，頜面部骨折常伴有不同程度的顱腦損傷，在顱腦損傷未脫離危險以前，只能作簡單的復(fù)位處理。待腦損傷基本控制后方可作進一步的復(fù)位固定。否則將影響治療效果并危及患者的生命。
一、牙齒損傷
（一）牙齒脫位 多因暴力撞擊所致。根據(jù)受力的方向和大小，可出現(xiàn)不同情況。牙齒可向內(nèi)、向外、向上或向下移位，甚至完全脫出牙槽窩，還常伴有齒槽骨的骨折。治療的原則是盡量保存牙齒。可在局麻下將移位的牙齒復(fù)位并行固定。如果牙齒脫落，但時間不長，局部齒槽骨情況好，沒有明顯的吸收，則經(jīng)清創(chuàng)后將脫落的牙齒清洗干凈再植入牙槽窩內(nèi)并固定。固定方法可采用不銹鋼絲、牙線或縫合線做結(jié)扎固定，簡單易行。
（二）牙齒折斷 可分冠折、根折和冠根聯(lián)合折三種。牙冠折斷易被發(fā)現(xiàn)。牙根折斷表現(xiàn)為牙齒松動、疼痛和觸痛，X片顯示有折斷線。根據(jù)牙折的不同情況采用不同的治療方法。牙冠折斷而牙髓未暴露者，可用牙齒脫敏療法加以保存。牙髓外露，可在局麻下拔髓作根管治療。牙根折斷或牙根與牙冠聯(lián)合折斷，則應(yīng)將牙齒拔除。
二、牙槽骨骨折
多見于前牙部分，或以單獨發(fā)生，亦可伴有頜骨骨折或其他部位骨折。臨床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙齦組織的損傷，骨折片移位、活動，搖動一個牙齒時其他鄰牙亦隨之活動，可有咬合錯亂、牙齒折斷或脫落。治療為在局麻下將牙槽骨復(fù)位，用金屬絲牙弓作結(jié)扎固定。
三、上頜骨骨折
上頜骨為面中部最大的骨胳，左右對稱，骨板較薄，骨質(zhì)多疏松，血供豐富。其間有上頜竇，為副鼻竇中最大者。上頜骨周圍與顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接，形成一拱形支柱結(jié)構(gòu)，輕微的外力不易造成骨折；過大的外力不但其本身產(chǎn)生骨折，同時可破壞鄰近骨胳，發(fā)生顱底骨折和顱腦外傷，引起嚴(yán)重的后果。
上頜骨骨折可以是單側(cè)的、雙側(cè)的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發(fā)生在相鄰的骨縫線上，臨床檢查或閱讀X片時，要注意這些區(qū)域的改變，以免誤診或漏診。
上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通，雖然上頜骨的血運豐富，抗感染力強，仍應(yīng)重視抗感染問題。
（一）臨床表現(xiàn) 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的特點，骨折時又有其特殊性
1．上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發(fā)部位，將上頜骨骨折分為三型。
LeFort Ⅰ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延，經(jīng)牙槽突底部上頜結(jié)節(jié)上方，至于蝶骨的翼突（圖88-4）。使上口蓋骨（牙槽骨、硬腭）與頜骨分離，借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連，搖動上頜上個牙齒時，整個骨折片活動。伴有口腔、鼻腔出血，口蓋骨向下移位，牙齒損傷等。
圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型
圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型
LeFort Ⅱ型即中位骨折。骨折線橫過鼻梁向兩側(cè)沿眶內(nèi)下到眶底，再通過顴骨下方或顴上頜縫向后達蝶骨翼突（圖88-5）。有時可波及篩竇達顱前凹。檢查可見鼻及眶下緣變形，鼻和結(jié)膜下出血，腦脊液外流等。
LeFort Ⅲ型即高位骨折。骨折線經(jīng)過鼻梁，向后經(jīng)眶部、顴骨上方向后達蝶骨的翼突，出現(xiàn)完全的顱面分離（圖88-6），側(cè)面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴(yán)重者，常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現(xiàn)面中部凹陷、結(jié)膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血，腦脊淮外流等。
圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ
圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側(cè)面觀
由于暴力的大小和方向不同，臨床上所見的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現(xiàn)，往往是一種非典型性骨折。有時上頜骨骨折線通過中線，使上頜骨左右分開，骨折片向兩側(cè)移位。LeFort的分類法對提示損傷的嚴(yán)重性和指導(dǎo)治療等方面有一定價值。
2．骨折片移位和咬狀態(tài)。上頜骨縱行骨折，即上頜骨從正中分開，向兩側(cè)移位。依據(jù)其移位的情況不同，其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對或舌尖咬在下牙頰尖的外側(cè)。當(dāng)上頜骨骨折片被推向后上方時，則前牙呈切
；骨折片下墮時，則出現(xiàn)過早咬合。總之，不同的骨折類型可呈顯不同類型的錯
。
3．眼球運動障礙 上頜骨骨折累及眶板時，眼球位置常發(fā)生變化，常見者為眼球下降而出現(xiàn)復(fù)視。眼肌或眼的運動神經(jīng)受損，則眼球運動不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)視覺障礙。眼神經(jīng)受損時，可出現(xiàn)失明。此外，臨床上常出現(xiàn)眼瞼水腫，結(jié)膜下出血，眼裂縮小等。
4．顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連，當(dāng)受到暴力發(fā)生骨折時，常伴有腦震蕩，嚴(yán)重時可發(fā)生顱底骨折，損傷顱底的重要結(jié)構(gòu)，使病情加重。
（二）診斷對外傷的病人，首先要詳細詢問病史，了解受傷的全部過程，依據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查和X片等輔助檢查，做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主，必要時可加攝頭顱側(cè)位，病人全身情況危重不宜搬動時，暫且不可攝片。依據(jù)臨床表現(xiàn)如面部腫脹，皮下瘀斑，咬合錯亂，上頜骨異常活動，咬合無力，局部壓痛，能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉(zhuǎn)再攝片檢查，明確骨折線的走向，制訂治療方案。
（三）治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復(fù)位和固定，恢復(fù)其正常的咬合關(guān)系、咀嚼功能和面貌。
常用的復(fù)位方法有手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開復(fù)位；固定方法有單頜固定、結(jié)扎固定、頜間結(jié)扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據(jù)不同的損傷和錯位，選用不同的復(fù)位方法和固定方法。
現(xiàn)將最簡單而常用的復(fù)位方法和固定方法進行介紹，復(fù)雜的治療將由專科醫(yī)生承擔(dān)。
1．手法復(fù)位固定適用于單純性頜骨骨折的早期，骨折片活動，用手法就能將移位的骨折片恢復(fù)到正常位置。可在局麻下進行。骨折片復(fù)位后可用頜金屬絲夾板結(jié)扎固定，亦可用頜間結(jié)扎固定，即利用下頜牙弓固定上頜，同時還要采用顱頜繃帶或頦兜協(xié)助固定。
2．牽引復(fù)位固定 適用于手法不能復(fù)位，骨折已超過1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內(nèi)法和口外法兩種。
（1）口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定：適用于上頜骨縱行骨折，骨折片向兩側(cè)移位造成腭部裂開者。在骨折線兩側(cè)牙齒上分段栓結(jié)鋁絲夾板，在腭側(cè)用橡皮圈向中間牽引，直至骨折片復(fù)位，恢復(fù)正常咬合關(guān)系，再維持3周，即可去牽引（圖88-8）。
（2）頜間牽引復(fù)位固定：適用于單側(cè)的上頜骨骨折，骨折片發(fā)生移位。或LeFert型輔助牽引，在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板，用橡皮圈作頜間牽引，將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置，再進行頜間結(jié)扎固定（圖88-9））
圖88-8 上頜骨縱形骨折口內(nèi)腭側(cè)牽引復(fù)位固定法
圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復(fù)位固定
圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復(fù)位固定
圖88-11 上頜骨骨折切開復(fù)位常用切口部位
（3）口外牽引固定：適用于上頜骨骨折用頜間牽引無效，或伴有其他面骨骨折，骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板，在頭部打石膏帽，從石膏帽前方伸出鋼條支架，然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引，使向后移位的骨折片向前復(fù)位（圖88-10）。復(fù)位后再作頜間結(jié)扎固定，即用下頜骨固定上頜骨。
3．切開復(fù)位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復(fù)位固定，或者骨折已錯位愈合，采用口內(nèi)、外牽引無效者。切開復(fù)位的切口視骨折的部位而定，一般均選擇在隱敝區(qū)，如眶下緣、眶外側(cè)緣和鼻唇溝等部位（圖88-11），暴露骨折線斷端，鉆孔，用不銹鋼絲結(jié)扎固定。
四、下頜骨骨折
下頜骨是面部下1/3最大的骨胳，同時也是面部唯一能活動的骨胳。呈弓形，由下頜體、下頜角、下頜升支、喙?fàn)钔缓枉翣钔唤M成。骨皮質(zhì)較厚，骨疏質(zhì)較少，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比上頜骨堅實。但也有幾處薄弱區(qū)域，如頦部正中聯(lián)合、雙側(cè)頦孔區(qū)、雙側(cè)下頜角和雙側(cè)髁狀突頸部，受到外力撞擊時，均易發(fā)生骨折（圖88-12）。此外，下頜骨是升頜肌群（即閉口肌群）和降頜肌群（即開口肌群）附著的地方，當(dāng)下頜骨發(fā)生骨折時，由于肌肉相互間的平衡被破壞，骨折片常因咀嚼肌不同方向的牽引而產(chǎn)生不同方向的移位，致使開口、閉口活動受限，牙列變形，咬合錯亂，咀嚼功能和語言功能出現(xiàn)障礙。
圖88-12 下頜骨易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域
（一）臨床表現(xiàn) 除具有一般骨折的臨床表現(xiàn)外，下頜骨骨折還有其特殊的表現(xiàn)。
1．骨折片移位 依據(jù)外力的方向和大小，骨折可發(fā)生在單側(cè)，亦可發(fā)生在雙側(cè)；可為閉合性骨折，亦可為開放性骨折。不同部位的骨折，產(chǎn)生不同情況的移位。
（1）下頜骨正中骨折：骨折線可是單發(fā)的，亦可是雙發(fā)的或粉碎的。單發(fā)的正中骨折，其兩側(cè)肌肉牽引力相等，故常無明顯移位。雙發(fā)的骨折，由于頦舌骨肌的牽引，骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺損，由于雙側(cè)下頜舌骨肌的牽引，兩側(cè)的骨折片向中線移位，使下頜牙弓縮窄，下頜后縮。
（2）頦孔區(qū)骨折：由于頦孔的存在，在解剖學(xué)上是個薄弱環(huán)節(jié)，受到外力時易發(fā)生骨折。臨床上多見為單側(cè)頦孔區(qū)垂直性骨折，下頜骨被分成兩段，后段由于嚼肌、顳肌、翼內(nèi)肌和下頜舌肌骨的牽引向上、向內(nèi)移位，而前段由于頦舌骨肌和下頜舌骨肌的牽引向內(nèi)下方移位，前牙可出現(xiàn)開。
（3）下頜角區(qū)骨折：該區(qū)由于有第三磨牙（智齒）的存在。尤其是阻生時，使該區(qū)骨質(zhì)更加薄弱，易發(fā)生骨折。若骨折線在下頜角，因兩側(cè)的骨折片都有嚼肌和翼內(nèi)肌附著，骨折片可不發(fā)生移位；若骨折線在肌肉附著的前方，前面的骨折片由于降頜肌群的牽引向下、向后移位，后面的骨折片由于升頜肌群的牽引向上、向內(nèi)移位。
（4）髁狀突骨折：髁狀突頸部是下頜骨最細弱的地方，一般多因暴力作用于頦部而產(chǎn)生間接的骨折。骨折可發(fā)生在單側(cè)，亦可同時發(fā)生在雙側(cè)。由于翼外肌的作用，髁狀突被拉向前內(nèi)方移位。顳肌和嚼肌將下頜牽拉向上，單側(cè)骨折則對側(cè)出現(xiàn)開。
2．咬合錯亂 下頜骨骨折后，由于骨折片的移位，可出現(xiàn)各種不同情況的錯、反
等。此外，下頜骨由于連續(xù)性破壞，當(dāng)做開閉口活動時，下頜骨可出現(xiàn)異常運動。
3．開口受限和吞咽困難 由于下頜骨的骨折，局部腫脹疼痛，骨折片移位，下頜關(guān)節(jié)損傷和肌肉運動失調(diào)等原因，致使患者出現(xiàn)開口受限，吞咽困難，有時還出現(xiàn)流涎。
（三）診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和檢查做出診斷并不困難。面頜部創(chuàng)口、腫脹、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折處的壓痛最為明顯，若捫及骨折的活動度和摩擦音，就可確診。在全身情況允許之下，X片檢查萬不可少。它不僅提示骨折的準(zhǔn)確部位、方向、數(shù)目，骨折片移位的情況和牙齒與骨折線的關(guān)系，而且對治療方案的制定起著非常重要的作用。
（四）治療 頜骨骨折的治療要有整體觀念，在受傷的早期，應(yīng)注意有無顱腦損傷和其他部位的損傷。有顱腦損傷的患者不可過早施行手術(shù)，以搶救生命為主。待全身情況穩(wěn)定再進行頜面部創(chuàng)傷的處理。
在治療下頜骨骨折時，必須注意恢復(fù)正確的咬合關(guān)系，才能恢復(fù)患者的咀嚼功能。
1．開放性下頜骨骨折的處理
（1）單純性骨折或無骨缺損：首先按原則進行擴創(chuàng)，檢查有無與口腔穿通。若與口腔穿通，則先關(guān)閉口腔，清洗后再做骨折的處理。顯露骨折線，在兩側(cè)骨斷端各鉆兩孔，用不銹鋼絲做交叉式骨間固定，然后縫合軟組織。若軟組織缺損過多，不能做直接縫合，可根據(jù)缺損的具體情況，在局部設(shè)計滑行皮瓣覆蓋骨面，以確保骨折的愈合。滑行皮瓣遺留的創(chuàng)面可用游離植友覆蓋。醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
（2）粉碎性骨折或骨缺損：清創(chuàng)關(guān)閉口腔穿通傷后，由于骨缺損不能做骨間固定者，可使用特制的唇弓夾板，先行單頜結(jié)扎，保持其正常的頜弓（圖88-13），再行頜間結(jié)扎，恢復(fù)其咬合關(guān)系，并利用上頜固定下頜。此外，在有條件的情況下，可在骨缺損區(qū)兩斷端間植入不銹鋼夾板，兩端各有兩顆螺旋釘固定，恢復(fù)正常頜弓和咬合關(guān)系。兩者均可在后期行植骨術(shù)修復(fù)骨缺損。
圖88-13 下頜骨粉碎性骨折可用唇弓夾板固定
圖88-14 顴骨及顴骨弓骨折2．閉合性骨折的處理
（1）結(jié)扎固定 可分單頜結(jié)扎和頜間結(jié)扎。①單頜結(jié)扎固定：適用于無明顯移位的單純性頜骨骨折。將牙弓夾板用細鋼絲結(jié)扎在牙列的外側(cè)面。患者仍可開口活動，對語言和進食影響不大。②頜間牽引固定：該法是頜骨骨折最常用的固定方法，適用于各個部位及各個類型的頜骨骨折。利用上、下頜牙齒作結(jié)扎或安置夾板，把移位的骨折片牽引固定在正常咬合關(guān)系的位置上，骨折愈合后能恢復(fù)正常的咀嚼功能。頜間固定一般4周左右即可拆除，逐步開口練習(xí)，同時密切觀察骨折愈合情況。
（2）骨間固定：適用于新鮮骨折、陳舊性骨折、小兒的骨折和無牙的頜骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手術(shù)進路根據(jù)骨折部位而定，以顯露骨斷端為目的。鉆孔部位應(yīng)在下頜體近下緣處，距骨折線約0.5～1.0cm，以免損傷牙根、牙胚或下齒槽神經(jīng)。
下頜骨骨折可單獨使用骨間固定，亦可同時采用牙弓夾板、頜間結(jié)扎或頦兜做輔助固定，以利于骨折的愈合。
五、顴骨、顴骨弓骨折
顴骨和顴骨弓是顏面外側(cè)最突起的部分，受到外力時易發(fā)生骨折，尤其是顴弓骨質(zhì)細弱，更易發(fā)生骨折（圖88-14）。顴骨骨折常伴顴骨弓骨折，而顴骨弓骨折則可單發(fā)。
（一）臨床表現(xiàn) 主要是面部塌陷畸形、開口受限、復(fù)視等。
顴部受到直接外力的撞擊，顴骨或顴弓發(fā)生骨折，骨折片向內(nèi)移位。在傷后短時間內(nèi)局部出現(xiàn)塌陷畸形。待局部軟組織腫脹，其凹陷畸形即不明顯，此時易被誤診或漏診。數(shù)日后其腫脹消退，畸形可再次出現(xiàn)。開口受限，多見于顴骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片壓迫顳肌或阻礙喙突的活動。單純的顴骨骨折開口受限并不多見。復(fù)視和面部麻木，僅見于部分嚴(yán)重的顴骨骨折和眶下緣的骨折。由于眶外側(cè)壁內(nèi)陷，眼肌活動失去平衡、局部組織水腫或血腫，使眼球移位而出現(xiàn)復(fù)視。眶下緣骨折時，骨折片壓迫眶下神經(jīng)，面部可出現(xiàn)麻木。骨折復(fù)位后，其面部麻木可逐漸消失。
眶周皮下和結(jié)膜下出血性瘀斑，亦為顴骨骨折的臨床表現(xiàn)之一。
（二）診斷 根據(jù)受傷史和臨床特點，X片所見，做出明確診斷并不困難。面部可見雙側(cè)不對稱，受傷側(cè)顴部塌陷畸形，眼周皮肝作結(jié)膜下瘀斑；局部壓痛，眶下緣可捫到骨不連續(xù)，有突出的骨棘，顴弓處凹陷，開口受限等。X片檢查以鼻頦位為宜，患者上頜竇由于充滿血液其密度可增高，同時可見到眶下緣，眶側(cè)緣等處有骨折線，顴骨內(nèi)陷；顴弓骨折在顱底位的X片上可呈“V”形向內(nèi)凹陷的骨折。
（三）治療主要是手術(shù)復(fù)位。一般常用的是口內(nèi)法，面部不留疤痕。但對口內(nèi)復(fù)位困難或移位較大的顴骨骨折可用口外切開骨間固定。可在局麻下進行，在骨折線處注射2%奴佛卡因，切口處用1%奴佛卡因局部浸潤。
1．內(nèi)切開復(fù)位適用于顴骨弓的凹陷骨折和輕度移位的顴骨骨折。在上頜第二磨牙頰側(cè)齦頰移行部作切口，切開粘膜，向后上作鈍性分離，顯露喙突前緣，用一平頭骨膜分離器順喙突外側(cè)向上直達骨折的顴弓下方。左手放在口外骨折凹陷處，右手持骨膜分離器用力向外挑，將凹陷性骨折抬起復(fù)位。由于骨折線不整齊，復(fù)位后相互插的很緊，故一般不需要固定，但注意不要再受外力。
顴骨骨折亦可利用該法，只是將骨膜分離器按放在顴骨顳突的基部，用力向外抬，亦可使輕度移位的骨折復(fù)位。
嚴(yán)重的顴骨骨折，作口腔粘膜切開后，可發(fā)現(xiàn)上頜竇的外側(cè)壁有粉碎性骨折，此時可將圓頭骨膜分離器通過破碎的上頜竇外側(cè)壁插入上頜竇內(nèi)，用力向外將移位的顴骨復(fù)位，但經(jīng)常要和口外骨間固定法相結(jié)合作用，才能達到滿意的效果。
圖88-15 顴骨骨折切開復(fù)位骨間固定
粉碎性的顴骨骨折，經(jīng)上頜竇復(fù)位后，可用碘仿紗條填塞上頜竇，保持顴骨的位置。然后行下鼻道開窗，將填塞的碘仿紗條的一端穿入鼻腔，嚴(yán)密縫合口腔粘膜，兩周后再通過鼻腔抽出填塞的碘仿紗條。
2．切開復(fù)位骨間固定 適用于口內(nèi)復(fù)位法不易復(fù)位及移位較大的顴骨骨折。切口在眶下緣和眶側(cè)緣，長1.0～1.5cm，切開皮膚直達骨折線處，用鉆鉆孔，不銹鋼絲內(nèi)固定（圖88－15），結(jié)扎復(fù)位。
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