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首頁頜面外科 口腔頜面部硬組織損傷

口腔頜面部硬組織損傷

2016年01月09日09:53  人氣:-

 口腔頜面部硬組織損傷包括牙齒、牙槽骨、下頜骨、上頜骨、顴骨、顴弓和鼻骨等。牙齒、牙槽骨、下頜骨和上頜骨的損傷常出現牙齒折斷、脫落或骨折片移位,牙齒的咬合關系錯亂,破壞了患者的咀嚼功能。因此,在處理口腔頜面部硬組織損傷,進行頜骨骨折復位固定時,必須強調恢復患者牙齒的咬合關系,方能恢復頜骨的正常解剖關系和咀嚼功能。

  由于口腔頜面部血運豐富,骨折愈合快,因此對上、下頜骨骨折應行早期復位固定,否則當其形成纖維性錯位愈合,則其錯位就難以糾正。一般認為頜面部骨折復位時間應爭取在傷后10天以內進行。此外,頜面部骨折常伴有不同程度的顱腦損傷,在顱腦損傷未脫離危險以前,只能作簡單的復位處理。待腦損傷基本控制后方可作進一步的復位固定。否則將影響治療效果并危及患者的生命。

  一、牙齒損傷

  (一)牙齒脫位 多因暴力撞擊所致。根據受力的方向和大小,可出現不同情況。牙齒可向內、向外、向上或向下移位,甚至完全脫出牙槽窩,還常伴有齒槽骨的骨折。治療的原則是盡量保存牙齒。可在局麻下將移位的牙齒復位并行固定。如果牙齒脫落,但時間不長,局部齒槽骨情況好,沒有明顯的吸收,則經清創后將脫落的牙齒清洗干凈再植入牙槽窩內并固定。固定方法可采用不銹鋼絲、牙線或縫合線做結扎固定,簡單易行。

  (二)牙齒折斷 可分冠折、根折和冠根聯合折三種。牙冠折斷易被發現。牙根折斷表現為牙齒松動、疼痛和觸痛,X片顯示有折斷線。根據牙折的不同情況采用不同的治療方法。牙冠折斷而牙髓未暴露者,可用牙齒脫敏療法加以保存。牙髓外露,可在局麻下拔髓作根管治療。牙根折斷或牙根與牙冠聯合折斷,則應將牙齒拔除。

  二、牙槽骨骨折

  多見于前牙部分,或以單獨發生,亦可伴有頜骨骨折或其他部位骨折。臨床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙齦組織的損傷,骨折片移位、活動,搖動一個牙齒時其他鄰牙亦隨之活動,可有咬合錯亂、牙齒折斷或脫落。治療為在局麻下將牙槽骨復位,用金屬絲牙弓作結扎固定。

  三、上頜骨骨折

  上頜骨為面中部最大的骨胳,左右對稱,骨板較薄,骨質多疏松,血供豐富。其間有上頜竇,為副鼻竇中最大者。上頜骨周圍與顴骨、額骨、鼻骨、淚骨、篩骨、蝶骨和腭骨銜接,形成一拱形支柱結構,輕微的外力不易造成骨折;過大的外力不但其本身產生骨折,同時可破壞鄰近骨胳,發生顱底骨折和顱腦外傷,引起嚴重的后果。

  上頜骨骨折可以是單側的、雙側的、部分的或全上頜骨的骨折。骨折易發生在相鄰的骨縫線上,臨床檢查或閱讀X片時,要注意這些區域的改變,以免誤診或漏診。

  上頜骨骨折常與鼻腔、口腔和副鼻竇相通,雖然上頜骨的血運豐富,抗感染力強,仍應重視抗感染問題。

  (一)臨床表現 上頜骨骨折具有腫脹、疼痛、稱位、出血、感覺異常和功能障礙等骨折的共性。但由于上頜骨的解剖結構和生理功能的特點,骨折時又有其特殊性

  1.上頜骨骨折的類型1901年LeFort按照上頜骨骨折的好發部位,將上頜骨骨折分為三型。

  LeFort Ⅰ型即低位骨折。骨折線從梨狀孔下部水平向后伸延,經牙槽突底部上頜結節上方,至于蝶骨的翼突(圖88-4)。使上口蓋骨(牙槽骨、硬腭)與頜骨分離,借助口腔、鼻腔和上凳竇粘膜使骨折片相連,搖動上頜上個牙齒時,整個骨折片活動。伴有口腔、鼻腔出血,口蓋骨向下移位,牙齒損傷等。

圖88-4 上頜骨骨折Ⅰ型

 圖88-5 上頜骨折骨Ⅱ型

  LeFort Ⅱ型即中位骨折。骨折線橫過鼻梁向兩側沿眶內下到眶底,再通過顴骨下方或顴上頜縫向后達蝶骨翼突(圖88-5)。有時可波及篩竇達顱前凹。檢查可見鼻及眶下緣變形,鼻和結膜下出血,腦脊液外流等。

  LeFort Ⅲ型即高位骨折。骨折線經過鼻梁,向后經眶部、顴骨上方向后達蝶骨的翼突,出現完全的顱面分離(圖88-6),側面觀如圖88-7。該型為三類中最嚴重者,常伴有顱腦損傷、顱底骨折。臨床上出現面中部凹陷、結膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血,腦脊淮外流等。

 圖88-6 上頜骨骨折Ⅲ

圖88-7 上頜骨骨折LeFort三型的側面觀

  由于暴力的大小和方向不同,臨床上所見的上頜骨骨折并非按典型的LeFort的分型出現,往往是一種非典型性骨折。有時上頜骨骨折線通過中線,使上頜骨左右分開,骨折片向兩側移位。LeFort的分類法對提示損傷的嚴重性和指導治療等方面有一定價值。

  2.骨折片移位和咬狀態。上頜骨縱行骨折,即上頜骨從正中分開,向兩側移位。依據其移位的情況不同,其咬合可呈顯上牙舌尖與下牙頰尖相對或舌尖咬在下牙頰尖的外側。當上頜骨骨折片被推向后上方時,則前牙呈切;骨折片下墮時,則出現過早咬合。總之,不同的骨折類型可呈顯不同類型的錯

  3.眼球運動障礙 上頜骨骨折累及眶板時,眼球位置常發生變化,常見者為眼球下降而出現復視。眼肌或眼的運動神經受損,則眼球運動不協調而出現視覺障礙。眼神經受損時,可出現失明。此外,臨床上常出現眼瞼水腫,結膜下出血,眼裂縮小等。

  4.顱腦損傷 上頜骨與顱骨緊密相連,當受到暴力發生骨折時,常伴有腦震蕩,嚴重時可發生顱底骨折,損傷顱底的重要結構,使病情加重。

  (二)診斷對外傷的病人,首先要詳細詢問病史,了解受傷的全部過程,依據臨床表現,體格檢查和X片等輔助檢查,做出正確診斷并不困難。X片檢查首先要在病人全身情況允許的情況下才能拍攝。攝片以鼻頦位為主,必要時可加攝頭顱側位,病人全身情況危重不宜搬動時,暫且不可攝片。依據臨床表現如面部腫脹,皮下瘀斑,咬合錯亂,上頜骨異常活動,咬合無力,局部壓痛,能捫到骨折線等亦可做出診斷。待全身情況好轉再攝片檢查,明確骨折線的走向,制訂治療方案。

(三)治療 頜骨骨折的治療原則是骨折片復位和固定,恢復其正常的咬合關系、咀嚼功能和面貌。

  常用的復位方法有手法復位、牽引復位和切開復位;固定方法有單頜固定、結扎固定、頜間結扎固定、顱頜固定和骨間固定。臨床上可依據不同的損傷和錯位,選用不同的復位方法和固定方法。

  現將最簡單而常用的復位方法和固定方法進行介紹,復雜的治療將由專科醫生承擔。

  1.手法復位固定適用于單純性頜骨骨折的早期,骨折片活動,用手法就能將移位的骨折片恢復到正常位置。可在局麻下進行。骨折片復位后可用頜金屬絲夾板結扎固定,亦可用頜間結扎固定,即利用下頜牙弓固定上頜,同時還要采用顱頜繃帶或頦兜協助固定。

  2.牽引復位固定 適用于手法不能復位,骨折已超過1周以上并有初期纖維愈合。一般可分口內法和口外法兩種。

  (1)口內腭側牽引復位固定:適用于上頜骨縱行骨折,骨折片向兩側移位造成腭部裂開者。在骨折線兩側牙齒上分段栓結鋁絲夾板,在腭側用橡皮圈向中間牽引,直至骨折片復位,恢復正常咬合關系,再維持3周,即可去牽引(圖88-8)。

  (2)頜間牽引復位固定:適用于單側的上頜骨骨折,骨折片發生移位。或LeFert型輔助牽引,在上、下頜牙列上安裝帶鉤的牙弓夾板,用橡皮圈作頜間牽引,將上頜移位的骨折片牽引至正常的咬合位置,再進行頜間結扎固定(圖88-9)) 

圖88-8 上頜骨縱形骨折口內腭側牽引復位固定法 

圖88-9 上頜骨骨折頜間牽引復位固定

 圖88-10 上頜骨骨折口外牽引復位固定

圖88-11 上頜骨骨折切開復位常用切口部位

  (3)口外牽引固定:適用于上頜骨骨折用頜間牽引無效,或伴有其他面骨骨折,骨折片是后退嵌入式移位。在上頜牙列安置帶掛鉤唇弓夾板,在頭部打石膏帽,從石膏帽前方伸出鋼條支架,然后在牙弓夾板與鋼條之間用橡皮條牽引,使向后移位的骨折片向前復位(圖88-10)。復位后再作頜間結扎固定,即用下頜骨固定上頜骨。

  3.切開復位固定 適用于骨折片不能用牙齒或牙弓作復位固定,或者骨折已錯位愈合,采用口內、外牽引無效者。切開復位的切口視骨折的部位而定,一般均選擇在隱敝區,如眶下緣、眶外側緣和鼻唇溝等部位(圖88-11),暴露骨折線斷端,鉆孔,用不銹鋼絲結扎固定。

四、下頜骨骨折

  下頜骨是面部下1/3最大的骨胳,同時也是面部唯一能活動的骨胳。呈弓形,由下頜體、下頜角、下頜升支、喙狀突和髁狀突組成。骨皮質較厚,骨疏質較少,骨質結構比上頜骨堅實。但也有幾處薄弱區域,如頦部正中聯合、雙側頦孔區、雙側下頜角和雙側髁狀突頸部,受到外力撞擊時,均易發生骨折(圖88-12)。此外,下頜骨是升頜肌群(即閉口肌群)和降頜肌群(即開口肌群)附著的地方,當下頜骨發生骨折時,由于肌肉相互間的平衡被破壞,骨折片常因咀嚼肌不同方向的牽引而產生不同方向的移位,致使開口、閉口活動受限,牙列變形,咬合錯亂,咀嚼功能和語言功能出現障礙。 

圖88-12 下頜骨易發生骨折的薄弱區域

  (一)臨床表現 除具有一般骨折的臨床表現外,下頜骨骨折還有其特殊的表現。

  1.骨折片移位 依據外力的方向和大小,骨折可發生在單側,亦可發生在雙側;可為閉合性骨折,亦可為開放性骨折。不同部位的骨折,產生不同情況的移位。

  (1)下頜骨正中骨折:骨折線可是單發的,亦可是雙發的或粉碎的。單發的正中骨折,其兩側肌肉牽引力相等,故常無明顯移位。雙發的骨折,由于頦舌骨肌的牽引,骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺損,由于雙側下頜舌骨肌的牽引,兩側的骨折片向中線移位,使下頜牙弓縮窄,下頜后縮。

  (2)頦孔區骨折:由于頦孔的存在,在解剖學上是個薄弱環節,受到外力時易發生骨折。臨床上多見為單側頦孔區垂直性骨折,下頜骨被分成兩段,后段由于嚼肌、顳肌、翼內肌和下頜舌肌骨的牽引向上、向內移位,而前段由于頦舌骨肌和下頜舌骨肌的牽引向內下方移位,前牙可出現開

  (3)下頜角區骨折:該區由于有第三磨牙(智齒)的存在。尤其是阻生時,使該區骨質更加薄弱,易發生骨折。若骨折線在下頜角,因兩側的骨折片都有嚼肌和翼內肌附著,骨折片可不發生移位;若骨折線在肌肉附著的前方,前面的骨折片由于降頜肌群的牽引向下、向后移位,后面的骨折片由于升頜肌群的牽引向上、向內移位。

  (4)髁狀突骨折:髁狀突頸部是下頜骨最細弱的地方,一般多因暴力作用于頦部而產生間接的骨折。骨折可發生在單側,亦可同時發生在雙側。由于翼外肌的作用,髁狀突被拉向前內方移位。顳肌和嚼肌將下頜牽拉向上,單側骨折則對側出現開

  2.咬合錯亂 下頜骨骨折后,由于骨折片的移位,可出現各種不同情況的錯、反等。此外,下頜骨由于連續性破壞,當做開閉口活動時,下頜骨可出現異常運動。

  3.開口受限和吞咽困難 由于下頜骨的骨折,局部腫脹疼痛,骨折片移位,下頜關節損傷和肌肉運動失調等原因,致使患者出現開口受限,吞咽困難,有時還出現流涎。

  (三)診斷根據病史、臨床表現和檢查做出診斷并不困難。面頜部創口、腫脹、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折處的壓痛最為明顯,若捫及骨折的活動度和摩擦音,就可確診。在全身情況允許之下,X片檢查萬不可少。它不僅提示骨折的準確部位、方向、數目,骨折片移位的情況和牙齒與骨折線的關系,而且對治療方案的制定起著非常重要的作用。

  (四)治療 頜骨骨折的治療要有整體觀念,在受傷的早期,應注意有無顱腦損傷和其他部位的損傷。有顱腦損傷的患者不可過早施行手術,以搶救生命為主。待全身情況穩定再進行頜面部創傷的處理。

  在治療下頜骨骨折時,必須注意恢復正確的咬合關系,才能恢復患者的咀嚼功能。

  1.開放性下頜骨骨折的處理

  (1)單純性骨折或無骨缺損:首先按原則進行擴創,檢查有無與口腔穿通。若與口腔穿通,則先關閉口腔,清洗后再做骨折的處理。顯露骨折線,在兩側骨斷端各鉆兩孔,用不銹鋼絲做交叉式骨間固定,然后縫合軟組織。若軟組織缺損過多,不能做直接縫合,可根據缺損的具體情況,在局部設計滑行皮瓣覆蓋骨面,以確保骨折的愈合。滑行皮瓣遺留的創面可用游離植友覆蓋。醫學.全.在線.網.站.提供

  (2)粉碎性骨折或骨缺損:清創關閉口腔穿通傷后,由于骨缺損不能做骨間固定者,可使用特制的唇弓夾板,先行單頜結扎,保持其正常的頜弓(圖88-13),再行頜間結扎,恢復其咬合關系,并利用上頜固定下頜。此外,在有條件的情況下,可在骨缺損區兩斷端間植入不銹鋼夾板,兩端各有兩顆螺旋釘固定,恢復正常頜弓和咬合關系。兩者均可在后期行植骨術修復骨缺損。

圖88-13 下頜骨粉碎性骨折可用唇弓夾板固定 

圖88-14 顴骨及顴骨弓骨折2.閉合性骨折的處理

  (1)結扎固定 可分單頜結扎和頜間結扎。①單頜結扎固定:適用于無明顯移位的單純性頜骨骨折。將牙弓夾板用細鋼絲結扎在牙列的外側面。患者仍可開口活動,對語言和進食影響不大。②頜間牽引固定:該法是頜骨骨折最常用的固定方法,適用于各個部位及各個類型的頜骨骨折。利用上、下頜牙齒作結扎或安置夾板,把移位的骨折片牽引固定在正常咬合關系的位置上,骨折愈合后能恢復正常的咀嚼功能。頜間固定一般4周左右即可拆除,逐步開口練習,同時密切觀察骨折愈合情況。

  (2)骨間固定:適用于新鮮骨折、陳舊性骨折、小兒的骨折和無牙的頜骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手術進路根據骨折部位而定,以顯露骨斷端為目的。鉆孔部位應在下頜體近下緣處,距骨折線約0.5~1.0cm,以免損傷牙根、牙胚或下齒槽神經。

  下頜骨骨折可單獨使用骨間固定,亦可同時采用牙弓夾板、頜間結扎或頦兜做輔助固定,以利于骨折的愈合。

 五、顴骨、顴骨弓骨折

  顴骨和顴骨弓是顏面外側最突起的部分,受到外力時易發生骨折,尤其是顴弓骨質細弱,更易發生骨折(圖88-14)。顴骨骨折常伴顴骨弓骨折,而顴骨弓骨折則可單發。

  (一)臨床表現 主要是面部塌陷畸形、開口受限、復視等。

  顴部受到直接外力的撞擊,顴骨或顴弓發生骨折,骨折片向內移位。在傷后短時間內局部出現塌陷畸形。待局部軟組織腫脹,其凹陷畸形即不明顯,此時易被誤診或漏診。數日后其腫脹消退,畸形可再次出現。開口受限,多見于顴骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片壓迫顳肌或阻礙喙突的活動。單純的顴骨骨折開口受限并不多見。復視和面部麻木,僅見于部分嚴重的顴骨骨折和眶下緣的骨折。由于眶外側壁內陷,眼肌活動失去平衡、局部組織水腫或血腫,使眼球移位而出現復視。眶下緣骨折時,骨折片壓迫眶下神經,面部可出現麻木。骨折復位后,其面部麻木可逐漸消失。

  眶周皮下和結膜下出血性瘀斑,亦為顴骨骨折的臨床表現之一。

  (二)診斷 根據受傷史和臨床特點,X片所見,做出明確診斷并不困難。面部可見雙側不對稱,受傷側顴部塌陷畸形,眼周皮肝作結膜下瘀斑;局部壓痛,眶下緣可捫到骨不連續,有突出的骨棘,顴弓處凹陷,開口受限等。X片檢查以鼻頦位為宜,患者上頜竇由于充滿血液其密度可增高,同時可見到眶下緣,眶側緣等處有骨折線,顴骨內陷;顴弓骨折在顱底位的X片上可呈“V”形向內凹陷的骨折。

  (三)治療主要是手術復位。一般常用的是口內法,面部不留疤痕。但對口內復位困難或移位較大的顴骨骨折可用口外切開骨間固定。可在局麻下進行,在骨折線處注射2%奴佛卡因,切口處用1%奴佛卡因局部浸潤。

  1.內切開復位適用于顴骨弓的凹陷骨折和輕度移位的顴骨骨折。在上頜第二磨牙頰側齦頰移行部作切口,切開粘膜,向后上作鈍性分離,顯露喙突前緣,用一平頭骨膜分離器順喙突外側向上直達骨折的顴弓下方。左手放在口外骨折凹陷處,右手持骨膜分離器用力向外挑,將凹陷性骨折抬起復位。由于骨折線不整齊,復位后相互插的很緊,故一般不需要固定,但注意不要再受外力。

  顴骨骨折亦可利用該法,只是將骨膜分離器按放在顴骨顳突的基部,用力向外抬,亦可使輕度移位的骨折復位。

  嚴重的顴骨骨折,作口腔粘膜切開后,可發現上頜竇的外側壁有粉碎性骨折,此時可將圓頭骨膜分離器通過破碎的上頜竇外側壁插入上頜竇內,用力向外將移位的顴骨復位,但經常要和口外骨間固定法相結合作用,才能達到滿意的效果。

圖88-15 顴骨骨折切開復位骨間固定

  粉碎性的顴骨骨折,經上頜竇復位后,可用碘仿紗條填塞上頜竇,保持顴骨的位置。然后行下鼻道開窗,將填塞的碘仿紗條的一端穿入鼻腔,嚴密縫合口腔粘膜,兩周后再通過鼻腔抽出填塞的碘仿紗條。

  2.切開復位骨間固定 適用于口內復位法不易復位及移位較大的顴骨骨折。切口在眶下緣和眶側緣,長1.0~1.5cm,切開皮膚直達骨折線處,用鉆鉆孔,不銹鋼絲內固定(圖88-15),結扎復位。

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